Лечение остеопороза при ревматоидном артрите

Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение

Остеопороз (ОП) в ревматологии рассматривается не только как самостоятельное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности костной ткани и повышением риска переломов вследствие уменьшения минеральной массы и плотности кости, изменением качества кости из-за нарушения микроархитектоники, накопления микроповреждений, нарушения минерализации и скорости ремоделирования костной ткани. ОП – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся осложнений течения большинства хронических ревматических заболеваний, а также противоревматической терапии, в частности глюкокортикоидами (ГК).

Интерес к проблеме вторичного ОП и многочисленные научные работы, в том числе крупные проспективные когортные исследования, большое количество метаанализов, систематических обзоров, выполненных в последние годы с целью определения факторов риска (ФР), оценки влияния различных заболеваний на развитие ОП и риск возникновения остеопоротических переломов, позволили обозначить круг заболеваний, ассоциированных с ОП.

Среди болезней, увеличивающих риск развития ОП и остеопоротических переломов, ревматоидный артрит (РА) занимает, бесспорно и достоверно, ведущее место [1, 2].

Факторы риска ОП при РА

Установлено, что на возникновение и течение вторичного ОП при РА оказывают влияние не только традиционные (общепринятые) ФР ОП, такие как женский пол, возраст, низкий индекс массы тела, низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ), семейный анамнез ОП, низкая физическая активность, курение, злоупотребление алкоголем, дефицит витамина D, недостаточное потребление кальция, гипогонадизм, ранняя менопауза, длительная иммобилизация и др., – но и собственные факторы, отражающие патогенез и течение РА, системные проявления болезни, вовлечение в патологический процесс внутренних органов.

Активация клеточного звена иммунитета и повышенная продукция провоспалительных цитокинов, высокая активность РА и функциональная недостаточность суставов, снижение физической (двигательной) активности, гормональные нарушения, снижение клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации, повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови, осложнения терапии ГК, цитостатиками рассматриваются как определенные (самостоятельные) ФР развития вторичного ОП при РА. Абсолютный и относительный вклад каждого из этих факторов в развитие ОП у больных РА точно не установлен. Например, следствием высокой активности заболевания могут быть одновременно похудание, малоподвижный образ жизни, дефицит половых гормонов и витамина D, повышение концентрации провоспалительных цитокинов, прием ГК. Предполагается, что наиболее важными из них являются тяжелое течение болезни, длительная неадекватная терапия ГК, ранняя менопауза (у женщин), пожилой возраст, низкие МПКТ и индекс массы тела [3, 4].

Распространенность ОП при РА

Вторичный ОП при РА встречается во всех возрастных группах и диагностируется как у женщин, так и у мужчин. Генерализованная потеря костной ткани, обусловленная РА, была установлена в эпидемиологических исследованиях при помощи различных методов. Исследование R.F. Laan и соавт. [5] было первым, в котором использование двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии (DXA) для диагностики ОП позволило продемонстрировать, что больные РА имели более низкие показатели МПКТ по сравнению с соответствующей контрольной группой. Затем A.K. Gough и соавт. [6] продемонстрировали нарастающую потерю МПКТ в поясничном отделе позвоночника и в области большого вертела у пациентов с ранним РА в сравнении с контролем.

Они показали, что ГК вызывают двоякий эффект: с одной стороны, тормозят (подавляют) хроническое воспаление, а с другой – оказывают супрессивное действие на формирование кости. В этом исследовании было отмечено, что наибольшая потеря МПКТ наблюдалась при использовании низких доз ГК, достаточно «токсичных» для формирования кости, но недостаточных (малоэффективных) для подавления активности болезни. Потеря МПКТ у больных РА была ассоциирована с повышенной экскрецией в моче пиридинолина и дезоксипиридинолина по сравнению с контролем. Эти данные были подтверждены с помощью определения перекрестных N-телопептидов коллагена 1-го типа в моче и продуктов распада сывороточного коллагена 2-го типа (соответственно мочевой N-телопептид – uNTX – и сывороточный С-телопептид – sCTX). В когорте больных РА при наблюдении более 11 лет было также доказано существование маркеров костного (sCTX) и хрящевого (sCTX II) разрушения как независимых предикторов ежегодной радиологической прогрессии.

Распространенность ОП у больных РА в поясничном отделе позвоночника (LI–IV) и проксимальном отделе бедра (шейка бедра), по данным разных авторов, колеблется от 10 до 67% и определяется качеством, количеством выборки, возрастом больных, включенных в исследование [7–10]. По нашим данным (НИИР РАМН), полученным при анализе протоколов денситометрии 1923 больных РА (88% женщин, 12% мужчин) в возрасте от 20 до 94 лет, выполненной на аппарате Hologic «Discovery A» за период с 2004 по 2009 г. в трех областях (LI–IV, шейка бедра и дистальный отдел предплечья недоминантной руки), ОП хотя бы в одной области измерения был выявлен у 29% больных, в том числе у 15% – моложе 50 лет. Наиболее часто (34%) ОП диагностировался в области предплечья. Частота ОП в LI–IV и шейке бедра была примерно одинаковой (16,0%). У молодых мужчин отмечена более высокая частота ОП в LI–IV (18%) и в шейке бедра (21%), чем у молодых женщин (7 и 4% соответственно; p

Добавлено 10 января 2012.Версия для печати

comments powered by Disqus Материалы по теме:

Ипользование ортезов: польза или вред? +5

2 лютого — день обізнаності щодо ревматоїдного артриту +8

Как физические упражнения помогают укреплять кости +3

Артрит и остеопороз

Каждый второй человек не понаслышке знает о таких заболеваниях, как артрит и остеопороз. Но мало кто знает, что под влиянием многих факторов ревматоидный артрит может спровоцировать развитие остеопороза. Вот почему важно при малейшем подозрении сразу обратиться за медицинской помощью. Коварство болезней состоит в том, что их тяжело диагностировать, так как проявления симптомов возникают вследствие старения хрящевой ткани, из-за чего зачастую обнаружить проблемы удается на поздней стадии.

Почему возникает ревматоидный артрит и остеопороз?

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, когда организм человека сам разрушает свои клетки. При этом воспаляются мембраны вокруг суставов, что приводит к старению, деформации и разрушению хрящевой и костной ткани. Причины развития болезни следующие:

  • лишний вес;
  • врожденный вывих бедра;
  • заболевания нервной системы;
  • эндокринологические заболевания;
  • наследственность;
  • вредные привычки (алкоголь и курение);
  • переохлаждение;
  • сопутствующие заболевания.

При остеопорозе из кости в ускоренном темпе вымываются соли кальция.

Остеопороз — заболевание, связанное с обменом веществ в организме, которое приводит к разрушению и ломкости костной ткани человека. Чаще всего этот недуг поражает женщин во время менопаузы, когда уменьшается выработка гормона эстрогена. В тяжелой степени может приводить к переломам даже при легком падении или неудачном резком движении. На развитие остеопороза влияют такие факторы:

  • старение;
  • у женщин при наступлении менопаузы;
  • при длительном лечении гормонами коры надпочечников;
  • неправильное питание;
  • вредные привычки (алкоголь, курение, кофеин);
  • малоактивный образ жизни;
  • сахарный диабет;
  • эндокринологические заболевания;
  • недостаток кальция.

Вернуться к оглавлению

Как проявляются болезни?

Признаки ревматоидного артрита:

  • боль в пораженных суставах;
  • повышенная температура;
  • боль при прикосновении;
  • отечность на месте проявления боли;
  • гиперемия;
  • сложность передвижения;
  • недомогание, уменьшение аппетита, слабость.

Остеопороз выявить труднее, поскольку у болезни нет характерных признаков. Заболевание может прогрессировать на протяжении нескольких лет и обнаружиться при переломе.

Симптомы, которые указывают на развитие остеопороза:

  • слабость;
  • судороги;
  • чрезмерный налет на зубах;
  • боль в костях и спине;
  • ухудшение прочности ногтевой пластины;
  • повышенное сердцебиение;
  • переломы при незначительных травмах.

Вернуться к оглавлению

Как артрит влияет на развитие остеопороза?

Ученые доказали, что люди, болеющие ревматоидным артритом, страдают от уменьшения костной массы, причем само заболевание провоцирует эту потерю. Потеря костной массы происходит непосредственной в пораженном артритом суставе. Снижение может стать пусковым механизмом развития остеопороза. Сам процесс возникает под влиянием приема некоторых препаратов, а именно глюкокортикоидов, которые назначаются во время лечения артрита. Также сустав, пораженный болезнью, становиться менее подвижным, что в свою очередь тоже повышает риск развития остеопороза.

Лечение и профилактика

Лечение этих болезней направлено на купирование болевого синдрома, и поддержание периода ремиссии, поскольку полностью избавиться от этих заболеваний невозможно. Терапия при ревматоидном артрите назначается пожизненно. Она составляет прием препаратов, которые поддерживают и защищают суставы, предотвращают разрушение и деформацию, нестероидные противовоспалительные препараты, такие как «Ибупрофен» или ацетилсалициловая кислота. Все эти лекарства негативно влияют на иммунную систему и желудочно-кишечный тракт, поэтому их принимают курсом в комплексе препаратами для защиты кишечника.

Что касается остеопороза, его лечат с помощью средств, которые предотвращают процесс разрушения костной ткани, дополнительно назначают кальций, витамины. При вторичном остеопорозе прописывают заместительную гормональную терапию. Не малое значение в комплексе с лечением имеет специальная диета и лечебная физкультура, направленная на укрепление суставов и костей.

Чем раньше будет установлен диагноз ревматоидный артрит или остеопороз, тем легче будет ввести заболевание в состояние ремиссии.

Профилактикой недугов становится устранение провоцирующих факторов, которые могут стать толчком к их развитию. Стоит вести активный образ жизни. Очень важную роль играет правильное питание, обогащенное кальцием и витамином Д, который способствует его усвоению организмом. Кальций содержится в молочных нежирных продуктах, а также в кунжуте, орехах, ягодах, бобовых культурах и некоторых овощах.

Ревматоидный артрит и остеопороз

Ревматоидный артрит повышает риск заболевания остеопорозом вследствие многих причин. Узнайте, почему и прочтите о стратегиях, которые существуют для предотвращения и лечения остеопороза у людей, которые страдают от ревматоидного артрита.

Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием, когда организм нападает на свои собственные здоровые клетки и ткани. Когда у человека ревматоидный артрит, мембраны вокруг его или её суставов воспаляются и высвобождают энзимы, которые способствуют износу окружающего хряща и кости. В некоторых случаях, другие ткани и органы в организме также подвержены воздействию данного заболевания.

Люди, страдающие ревматоидным артритом, часто страдают от болей, опухания и тугоподвижности суставов, особенно в руках и ногах. В поражённых суставах движение может быть ограниченным, что лишает возможности человека выполнять даже самые простые ежедневные действия. Около четверти тех, у кого ревматоидный артрит, имеют подкожные утолщения (шишки), обычно около суставов. Утомляемость, анемия (низкий уровень красных кровяных телец), боли в шее и сухость глаз и рта присущи людям, страдающим от данного заболевания.

Согласно данным Национального Института артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний, около 2,1 миллионов людей в Соединённых Штатах страдают от ревматоидного артрита. Болезнь поражает все расовые и этнические группы, но в два-три раза чаще поражает женщин, по сравнению с мужчинами. Ревматоидный артрит обычно случается у пожилых людей, хотя сама болезнь начинается в среднем возрасте. Дети и молодые люди также могут заболеть.

Что такое ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит (болезнь Стилла-Шоффара) обычно случается у детей в возрасте 16 лет и младше. Дети с тяжёлой степенью ювенильного ревматоидного артрита могут быть подвержены курсу лечения глюкокортикоидами, использование которых может быть связано с потерей костной массы, как в детстве, так и во взрослом возрасте. Для детей с ювенильным ревматоидным артритом может быть сложным заниматься спором, так как это причиняет им боль. Рекомендованные детским врачом физические упражнения и рацион, обогащенный кальцием и витамином D, являются наиболее важными для того, чтобы у таких детей сформировалась соответствующая костная масса, и сократился риск подверженности переломам в будущем.

Читайте также:  Ювенильный ревматоидный артрит у детей

Что такое остеопороз?

При остеопорозе кости теряют плотность и более подвержены переломам. Переломы, вследствие заболевания остеопорозом, могут привести к сильным болям и инвалидности. Остеопороз угрожает здоровью, как показали исследования, 44 миллионам американцев, 68 % которых являются женщинами:

Факторы риска развития остеопороза включают:

Остеопороз является бессимптомным заболеванием, которое часто можно предотвратить. Но если его не выявить, он может прогрессировать на протяжении многих лет без проявления симптомов, до того момента, пока не случится перелом.

Связь между ревматоидным артритом и остеопорозом

Исследования показали повышенный риск потери костной массы и переломов у людей, страдающим ревматоидным артритом. Люди с ревматоидным артритом подлежать повышенному риску заболевания остеопорозом вследствие многих причин. Во-первых, медикаменты, содержащие глюкокортикоиды, которые часто предписывают для лечения ревматоидного артрита, могут вызвать значительную потерю костной массы. Кроме того, боль и потеря функции суставом, вследствие болезни, приводят к неподвижности, что также повышает риск заболевания остеопорозом. Исследования также показали, что потеря костной массы при ревматоидном артрите может случиться непосредственно вследствие заболевания. Потеря костной массы происходит в основном в зоне повреждённого сустава. Тревожащим является тот факт, что женщины, и так подверженные повышенному риску заболевания остеопорозом, в два-три раза более подвержены заболеванию артритом, чем мужчины, которые тоже болеют ревматоидным артритом.

Стратегии управления процессом заболевания остеопорозом

Стратегии профилактики и лечения остеопороза, у людей страдающих ревматоидным артритом, не сильно отличаются от тех, которым должны следовать люди, не страдающие данным заболеванием. >

Питание: Рацион питания, обогащенный кальцием и витамином D, очень важен для здоровья костей. Источники кальция включают молочные продукты с низким содержанием жира; тёмно-зелёные листовые овощи; обогащенные кальцием продукты питания и напитки. Также, для восполнения требуемой ежедневной нормы кальция можно принимать пищевые добавки.

Витамин D играет важную роль в усвоении кальция и для здоровья костей. Он синтезируется кожей под воздействием солнечного света. В то время как многие люди могут получать достаточное количество витамина D естественным путём и/или из витаминизированных продуктов питания, другие принимают пищевые добавки с содержанием витамина D, для восполнения требуемой ежедневной дозы.

Ревматоидный артрит и остеопороз

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Р евматоидный артрит (РА) относится к заболеваниям высокой медико–социальной значимости, обусловленной как значительной его распространенностью, так и прогрессирующим характером течения, приводящим к ранней инвалидизации больных трудоспособного возраста.

РА занимает особое место среди различных заболеваний, которые могут явиться причиной вторичного остеопороза. Клиническое значение остеопороза в первую очередь определяется высоким риском переломов костей скелета, что существенно снижает качество жизни и ухудшает прогноз у больных РА [2]. Развитие остеопороза и суставной деструкции при хроническом ревматоидном воспалении имеет общие патогенетические механизмы развития и связано с активацией системы иммунитета, гиперпродукцией «провоспалительных» и недостаточным синтезом «антивоспалительных» цитокинов, дисбалансом в системе RANKL/RANK/OPG, приводящим к активации остеокластогенеза и повышению костной резорбции [5,6,11] (рис. 1).

Рис. 1. Патогенетические механизмы развития остеопороза при РА

Потери костной массы при РА могут носить как локальный (периартикулярный), так и системный (генерализованный) характер. Периартикулярный остеопороз является одним из ранних диагностических критериев РА [2]. В развитии остеопороза при РА, помимо общих факторов риска (возраст, пол, генетическая предрасположенность и др.), особое значение приобретают факторы, ассоциированные с самим заболеванием (табл. 1). Несмотря на многочисленные исследования, роль каждого из них в нарушении костного метаболизма остается до конца не изученной.

Учитывая влияние иммуновоспалительных нарушений на ремоделирование костной ткани, «резорбтивный» эффект «провоспалительных» цитокинов, представляется бесспорной взаимосвязь активности воспаления и снижения костной массы у больных РА. Установлено, что снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), а также увеличение продукции биохимических маркеров костной резорбции (гидроксипролина, пиридинолина и др.) достоверно коррелирует с клиническими и лабораторными показателями активности РА [5,8], ввиду чего предлагается рассматривать МПКТ в качестве маркера тяжести воспалительного процесса и прогрессирования болезни [7,10].

Пол и возраст больных являются определяющими факторами в развитии остеопороза. Большинством исследователей указывается на более частое выявление остеопороза у женщин, что связывается как с эстрогенной недостаточностью, возникающей в период менопаузы, так и с исходно низкой костной массой по сравнению с мужчинами [4]. Установлено, что женщины в течение жизни в среднем теряют до 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы, тогда как у мужчин данные потери составляют всего лишь 20% и 15% соответственно [1]. Вместе с тем имеются данные, указывающие на более быструю потерю костной массы при РА у молодых мужчин, при том что наибольшее снижение МПКТ отмечается у женщин в постменопаузальном периоде [2].

Несомненную роль в генезе остеопороза играет снижение физической активности больных РА. По данным ряда исследований, снижение функциональной способности, как и низкий вес тела больных РА, ассоциируются со снижением МПКТ и являются прогностически неблагоприятными факторами [7,9].

Данные о влиянии длительности заболевания РА на МПКТ противоречивы. Отмечено, что МПКТ коррелирует с длительностью заболевания РА, а наибольшая скорость снижения костной массы развивается в первые годы болезни [12]. Некоторыми исследователями указывается на преимущественно локальный характер развития остеопороза у больных на ранней стадии РА, тогда как генерализованное снижение плотности кости отмечается лишь на поздних стадиях болезни. Согласно другим исследованиям, генерализованный остеопороз быстрее прогрессирует в первые годы болезни и является индикатором тяжести системного воспалительного процесса [9,10].

Особый интерес представляет изучение влияния на ремоделирование костной ткани противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии. Значение глюкокортикоидов (ГК) в развитии остеопороза общеизвестно. В результате терапевтического применения ГК остеопороз развивается у 30–50% пациентов [3]. Наиболее важными факторами определяющими развитие ГК–индуцированного остеопороза считаются:

  • высокая кумулятивная доза ГК
  • возраст старше 50 лет
  • постменопаузальный период.

На фоне лечения высокими дозами ГК потеря костной массы в среднем составляет 5–15% в год [4]. Наиболее быстрое снижение плотности костной ткани развивается в течение первых 6–12 месяцев от начала ГК терапии. В настоящее время широко обсуждается вопрос о раннем назначении при РА низких доз ГК, возможном их позитивном и негативном воздействии на костное ремоделирование. Получены данные о том, что лечение низкими дозами ( Рис. 2. Частота выявления остеопороза и остеопении у больных РА на ранней стадии

Рис. 3. Показатели МПКТ в различных участках скелета у больных РА на ранней стадии

Наиболее часто развитие остеопении и остеопороза наблюдалось в области Варда (70%), шейке бедренной кости (63,3%), и дистальном отделе предплечья (50%). Анализ значений МПКТ в зависимости от пола больных РА в нашем исследовании не выявил существенных различий, однако прослеживалась тенденция большего его снижения у мужчин. Так, при обследовании 8 больных РА мужского пола остеопения и/или остеопороз были выявлены у 7 из них. Проведенный корреляционный анализ между показателями МПКТ и клинико–лабораторными характеристиками больных РА выявил достоверные сильные связи с возрастом больных (r= от –0,44 до –0,29 в зависимости от участка скелета) и некоторыми иммунологическими показателями: CD4/область Варда r = –0,63; CD4/L4 r= –0,49; CD8/L1–L4 r= –0,59).

Таким образом, развитие генерализованной остеопении и остеопороза можно считать характерным проявлением РА на ранней стадии, наибольший риск которого имеют больные РА старше 50 лет. В связи с чем, по нашему мнению, у данной категории больных, является обязательным проведение остеоденситометрии для решения вопроса о назначении антиостеопоретических препаратов.

Своевременная диагностика и фармакотерапия остеопороза при РА позволяет модифицировать течение болезни, снизить риск остеопоретических переломов и улучшить прогноз больных РА.

В настоящее время существуют различные группы препаратов, предназначенные для лечения и профилактики остеопороза, в т.ч. эстрогены, бис фосфонаты и ряд других. Однако в ряду эффективных препаратов, применяемых для фармакотерапии остеопороза, одно из ведущих мест занимают кальцитонины.

История применения кальцитонинов для лечения остеопороза насчитывает около 30 лет. Наибольшее распространение в Европе и нашей стране получил препарат кальцитонина – Миакальцик. Основной механизм действия – торможение костной резорбции за счет первичного угнетения остеокластической активности и уменьшения количества остеокластов. Убедительно продемонстрирован и его анальгезирующий эффект, который, как предполагают исследователи, связан с повышением в крови уровня b -эндорфинов, воздействием на метаболизм в ЦНС серотонина и моноаминов.

Имеется большое количество данных, подтверждающих положительное влияние терапии Миакальциком на МПКТ. Повышение МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L1–L4) по сравнению с исходным уровнем составило, по данным различных авторов, от 1,7 до 8%.

В большинстве рандомизированных исследований по эффективности использования кальцитонина для лечения или профилактики постменопаузального и сенильного остеопороза, в т.ч. и при РА, показано, что применение инъекций кальцитонина в дозе 100 ед или интраназальной формы в дозе 200 ед в течение 1–5 лет приводит к увеличению МПКТ в поясничных позвонках на 1–3% от исходного уровня, в то время как в контрольной группе пациенты теряли 3–6% массы кости. В настоящее время предпочитают применять интраназальную лекарственную форму в связи с удобством применения и меньшим числом побочных эффектов. Препараты кальцитонина при заболеваниях суставов прежде всего показаны при тяжелых формах постменопаузального, сенильного и стероидного остеопороза с выраженным болевым синдромом. Препарат может применяться как непрерывно, так и в виде курсов (2 месяца ежедневного приема, 2 месяца перерыв). Длительность лечения 2–5 лет. Одновременно следует принимать соли кальция, а в ряде случаев и витамин D.

Таким образом, Миакальцик (кальцитонин лосося) является эффективным средством лечения постменопаузального остеопороза, длительное его применение приводит к достоверному снижению частоты переломов (в первую очередь, позвонков) и улучшению качества кости.

1. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б. Остеопороз. Методическое руководство, Москва, 1997, 62 с.

2. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М., Стин, 1997.

3. Насонов Е.Л. Глюкокортикоидный остеопороз: современные рекомендации. Consilium medicum, 2002, 4, 8.

4. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М, 2000, 196 с.

5. Руководство по остеопорозу. Под ред. д.м.н., проф. Л.И.Беневоленской, 2003, 524с.

6. Brosch S, Redlich K, Pietschmann P. Pathogenesis of osteoporosis in rheumatoid arthritis. Acta Med Austriaca. 2003;30(1):1–5.

7. Deodhar A A, Brabyn J, Pande I et al. Hand bone densitometry in rheumatoid arthritis, a five year longitudinal study: an outcome measure and a prognostic marker. Annals of the Rheumatic Diseases 2003; 62:767–770.

8. Dolan AL, Moniz C, Abraha H, Pitt P. Does active treatment of rheumatoid arthritis limit disease–associated bone loss? Rheumatology. 2002; 41(9):1047–51.

9. Forsblad d’Elia H, Larsen A, Waltbrand E. et al. Radiographic joint destruction in postmenopausal rheumatoid arthritis is strongly associated with generalised osteoporosis Annals of the Rheumatic Diseases 2003; 62: 617–623.

Читайте также:  Остеогенная саркома бедренной кости — 6 симптомов и прогноз

10. Gough AK, Lilley J, Eyre S et al. Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis. Lancet, 1994, 2; 344 (8914): 23–7.

11. Gravallese E M. Bone destruction in arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2002; 61: 84–86

12. Haugeberg G, Orstavik RE, Uhlig T et al. Bone loss in patients with rheumatoid arthritis: results from a population–based cohort of 366 patients followed up for two years. Arthritis Rheum. 2002 Jul; 46(7): 1720–8.

13. Jensen T,Klarlund M,Hansen M et al. Bone loss in unclassified polyarthritis and early rheumatoid arthritis is better detected by digital x ray radiogrammetry than dual x ray absorptiometry: relationship with disease activity and radiographic outcome. Annals of the Rheumatic Diseases 2004; 63: 15–22.

14. Kelly C, Bartholomew P, Lapworth A et al. Peripheral bone density in patients with rheumatoid arthritis and factors which influence it. Eur J Intern Med. 2002 Oct; 13(7): 423.

Остеопороз — симптомы, диагностика, лечение

Что такое остеопороз?

Кости являются живой тканью, строение которой основано на использовании кальция и других минералов. У людей, пораженных остеопорозом, процессы разрушения костной ткани происходят быстрее их восстановления. В результате такого нарушения обмена веществ кости истончаются и становятся хрупкими (теряют массу) и становятся склонными к деформации (перелому) в результате нагрузок либо травмы/падения. Снижение массы костной ткани происходит без выраженной симптоматики. Поэтому остеопороз называют «скрытной болезнью».

Компоненты костей регулярно возобновляются в процессе восстановления костной ткани. Во время периода, начиная с детства и до молодости включительно, количество клеток, продуцируемых организмом, превосходит число отмирающих клеток, что позволяет укреплять кости. В итоге, к 25 годам костные формации набирают пик массы, оставаясь стабильными в течение многих лет. Примерно с 40-летнего порога скорость отмирания клеток костных тканей преобладает над формированием новых клеток. В результате, костная масса начинает снижаться, что приводит к развитию остеопороза.

Остеопорозом может быть поражена любая кость организма. Тем не менее при развитии этой болезни, патологическому воздействию чаще всего подвержены кости позвоночника, бедер, ребер и запястий. Остеопороз также может спровоцировать формирование горба в верхнем отделе позвоночника или уменьшение роста.

Следует отличать остеопороз от остео артроза – формы артрита – при котором разрушается хрящевая ткань сустава – эластичной ткани, покрывающей соединения костей.

Кто наиболее подвержен недугу?

Остеопорозом страдают свыше 10 миллионов человек. Более 1,5 миллиона новых пациентов страдают от этого нарушения ежегодно в результате травм позвоночника, запястий и тазобедренных суставов. Около 34 миллионов человек подвержены риску развития патологий в силу понижения плотности костной ткани (остеопении). Остеопороз более распространен среди женщин. Он является основной причиной перелома костей в женской группе постклиматерического периода и в пожилом возрасте. Тем не менее мужчины также подвержены риску остеопороза.

Симптомы остеопороза

Остеопороз – бессимптомная болезнь. В связи с тем, что остеопороз развивается на протяжении многих лет, пациент, пораженный этой патологией может не подозревать о заболевании до перелома той или иной кости, либо до выраженного развития горба в верхнем отделе позвоночника.

Иными симптомами остеопороза являются:

  • Утрата зубов. Такая симптоматика сигнализирует о том, что остеопороз поразил челюсть.
  • Боль в спине. Перелом или иная травма позвоночника – признак развития остеопороза.

Важно ознакомиться с угрожающими факторами данного заболевания, которые включают:

  • Старение
  • Потребление излишних доз алкоголя
  • Раннюю менопаузу
  • Семейный анамнез остеопороза
  • Подверженность артриту или другим заболеваниям воспалительного ряда
  • Курение
  • Продолжительный прием таких препаратов, как кортикостероиды

Во время или по завершении менопаузы у женщин сокращается содержание эстрогена, снижение которого (гормона) провоцирует утрату костной массы. Такая утрата может достигать до трети от первоначального веса от массы скелета после 5-10 лет после начала менопаузы. Такие же изменения касаются мужчин, которых по мере старения затрагивает изменение костной ткани, однако женщин эти физиологические изменения касаются в большей мере. Остеопороз является основной причиной переломов костей у женщин в периоде менопаузы и более старшего возраста.

Если Вам уже исполнилось 6о лет, либо Ваш возраст превышает 65, рекомендуем пройти базовый анализ плотности костей при условии приема кортикостероидов. Однако при диагностировании ревматоидного артрита подобный анализ является базовым при подозрении на РА.

Причины остеопороза

Риск развития остеопороза определяют количество костной массы у человека в молодости и скорость ее утраты в старости. Кроме возраста, пола, семейной предрасположенности и ряда медицинских состояний определенную роль также играют образ жизни и прием некоторых лекарств.

В большей мере остеопороз характерен для:

  • Женщин, в особенности, вступивших в период менопаузы или пожилого возраста
  • Женщин, вступивших в период менопаузы до 45 лет или имеющих нерегулярный менструальный цикл
  • Женщин, у которых удалены яичники в результате гистерэктомии
  • Женщин, которые не занимаются регулярно физическими упражнениями либо таких, у которых угенетен менструальный цикл в силу чрезмерных нагрузок
  • Мужчин с низким уровнем тестостерона
  • Невысоких людей с астеническим типом телосложения
  • Людей, родственники которых были поражены остеопорозом или имеющих предков с европеоидного или азиатского происхождения
  • Людей, которые получали переломы вследствие незначительного травмирующего воздействия
  • Пациентов с такими разновидностями воспалительного артрита, как ревматоидный артрит либо волчанка
  • Людей с такими формами спондилоартропатии, как анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, псориатический артрит либо спондило артропатия
  • Пациентов, принимающих такие лекарства, снижающие прочность костей, как препараты кортикостероидной группы (кортизон, преднизон или метилпреднизон), противосудорожные лекарства (ингибиторы обратного захвата) или гепарин – препарат для снижения вязкости крови
  • Людей, страдающих целиакией (аллергией на клейковину), воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), гипертиреозом, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или множественной миеломой (раком костного мозга)
  • Людей, перенесших операции по показаниям бариатрической хирургии
  • Людей с заболеваниями щитовидной или паращитовидной желез
  • Курильщиков
  • Лиц с неумеренным ежедневным потреблением алкоголя
  • Людей, перенесших нервную анорексию или другие расстройства пищевого поведения
  • Людей, имеющих в анамнезе длительные периоды неподвижности либо постельного режима

Людям, у которых наблюдаются один или больше из перечисленных симптомов, следует проконсультироваться с врачом относительно снижения риска развития остеопороза и актуальности анализа плотности костной ткани.

Диагностика остеопороза

Для остеопороза характерно медленное развитие в течение ряда лет. Такие симптомы, как выпадение зубов или боли в спине могут быть ошибочно приняты за проявление иных заболеваний. Следует обсудить с врачом шансы развития болезни тем людям, в семейном анамнезе которых присутствует остеопороз или имеются индивидуальные факторы риска. Есть группа врачей со специальной подготовкой и опытом диагностирования и лечения остеопороза. В эту группу входят ревматологи, эндокринологи и хирурги ортопедического профиля. Кроме того, терапевты общего профиля, рентгенологи и специалисты в сфере охраны здоровья женщин могут получить специализированную подготовку, которая позволяет проводить оценку плотности костей.

При диагностировании остеопороза врач опирается на ряд факторов, перечисленных ниже.

Сбор сведений об истории здоровья и физическом состоянии

Врач проведет физический осмотр и задаст вопросы об истории индивидуальных проявлений недуга у пациента и прецедентах болезни среди родственников, а также соберет сведения о принимаемых пациентом лекарствах, его диете и случаях переломов.

Лабораторные исследования

Анализ крови и мочи поможет исключить другие болезни, которые сопровождаются ухудшением состояния костей.

Измерение плотности костей

Врач может порекомендовать пройти оценку плотности костной ткани. Такое исследование должно проводиться среди:

  • Женщин в возрасте 65 лет и старше, если они не принимают препараты – протекторы костей
  • Людей, которые принимали, принимают или собираются принимать кортикостероиды в течение длительного периода
  • Людей с личным либо семейным анамнезом частых переломов
  • Лиц, страдающих заболеваниями, которые угнетают усвоение кальция или снижают прочность костей

Тест по измерению плотности костей может быть рекомендован некоторым женщинам уже в возрасте 50 лет, если у них отмечается высокий риск развития остеопороза. Такое измерение – скоротечное и безболезненное исследование. Самым точным тестом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА). Она позволяет замерять снижение плотности костной ткани даже на 1-2%. Кроме того, ДЭРА применяют для оценки изменений плотности костей на протяжении определенного времени либо в ходе лечения.

Сканирование методом компьютерной томографии (КТ) также дает возможность оценить плотность кости.

Что касается рентгенографии, она эффективна для обнаружения повреждений в костях, но непригодна для замеров их плотности. Отметить сокращение массы костной ткани на рентгенограмме возможно лишь в случаях, когда потери составляют более 30%.

Лечение остеопороза

Лечение остеопороза подразумевает замедление скорости ухудшения состояния костной ткани или стимулирование скорости формирования костей. Для решения этих задач существует два типа лекарств.

  • Лекарства, замедляющие снижение костной массы, называются антирезорбтивными препаратами.
  • Лекарства, которые стимулируют скорость образования костей, называются анаболическими препаратами.

Антирезорбтивные лекарства

Эти препараты уменьшают разрушение (резорбцию) старой ткани за счет связывания с костью и предотвращают процессы реабсорбции в нормальных клетках костной ткани. В их число входят:

  • Бисфосфонаты. Лекарства этой группы относятся к препаратам первой линии при лечении остеопороза. Они способны остановить потерю костной ткани и могут сократить риск переломов на 50%. Не являются гормонами, а потому их прием возможен женщинами, которые имеют противопоказания к приему эстрогена. К бисфосфонатам, одобренным для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза относятся алендронат («Биносто», «Фосамакс»), ибандронат («Бонива»), ризедронат («Актонель») и золедроновая кислота («Рекласт»).
  • Деносумаб. Данный препарат одобрен для лечения остеопороза в постменопаузе. Его вводят подкожно каждые полгода в условиях стационара.
  • Кальцитонин. Это – гормон естественной выработки, который снижает разрушение костей. Его применение одобрено агентством по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (при Министерстве здравоохранения и социальных служб США) для лечения остеопороза, но не профилактики данной патологии. Что касается предотвращения переломов, то он уступает препаратам бисфосфонатной группы. Кальцитонин позволяет контролировать процессы разрушения костной ткани и выступает в роли анальгетика при переломах позвоночника. Выпускается в форме назального спрея («Миакальцин», «Фортикаль»).
  • Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР).Эффект от применения препаратов этой группы схож с воздействием эстрогена, но с меньшим числом побочных эффектов. Агентство по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США включило СМЭР ралоксифен («Эвиста») в протокол профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Этот модулятор способен предотвратить потерю массы, в особенности, в костях позвоночника и таза. Кроме того, прием данного препарата сопровождается небольшим увеличением костной массы и может снизить риск развития рака молочной железы. В 2013 году агентство по надзору за качеством медикаментов одобрило применение «Дуави» – комбинированного продукта, в состав которого входят конъюгированные эстрогены и СМЭР базедоксифен – при симптомах менопаузы и остеопороза.

До недавнего времени общепринятым способом лечения симптомов менопаузы и профилактики остеопороза была заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстрогеном. Однако согласно новым данным, прием эстрогена может увеличить риск развития рака молочной железы, инсульта или сердечного приступа. В связи с этим, у пациенток после менопаузы эстроген не применяется для профилактики остеопороза.

Анаболические препараты

Терипаратид («Фортео») – лекарство анаболического действия, применяемое для лечения мужчин и женщин в постменопаузе, пораженных тяжелой формой остеопороза с высоким риском переломов. Синтетический паратиреоидный гормон стимулирует формирование новой костной ткани, уменьшает риск переломов позвоночника и повышает плотность костей. Курс проводится в виде ежедневных инъекций на протяжении периода до двух лет.

Читайте также:  Антибиотики при артрите нужно ли их принимать

Самоконтроль при остеопорозе

Важно активное включение в процесс лечения остеопороза. Ключевым же фактором предотвращения этого заболевания являются меры по укреплению костной ткани; чем раньше их предпринять, тем меньшими окажутся ее потери. Повысить качество здоровья поможет увеличение объема физических упражнений, переключение на сбалансированную диету, богатую кальцием и витамином D, а также сокращение вредных пристрастий к чрезмерному потреблению алкоголя и курению.

Обеспечьте необходимое количество кальция и витамина D. Поступление кальция необходимо для профилактики снижения объемов костной массы. Его роль важна и для ряда таких процессов в организме, как сердцебиение, сворачивание крови и сокращение/расслабление мышц. Потребность человека в кальции зависит от пола, возраста и наличия факторов риска развития остеопороза. Лучшими источниками кальция являются такие продукты, как молочная продукция, черноглазая фасоль (коровий горох) и лосось. Немолочные продукты с добавлением сои и миндаля также богаты кальцием. Ежедневная потребность в кальции для женщин и мужчин в возрасте от 19 до 49 лет, а также для беременных и кормящих грудью женщин составляет 1,000 миллиграмм. Для людей, принимающих кортикостероиды, женщин в постменопаузе, которым противопоказан прием эстрогена, а также женщин и мужчин старше 50 лет ежедневное поступление кальция должно составлять не менее 1,200 миллиграмм. Те, кто не имеет возможности потреблять молочные продукты или продукцию, обогащенную кальцием, могут выбрать кальцийсодержащие добавки. Обсудите с доктором, какая из добавок наиболее оптимальна.

Витамин D способствует увеличению объемов кальция, которые организм усваивает из пищи. Этот витамин вырабатывается клетками кожи под воздействием солнечного света. Часть людей способна получить достаточное количество витамина D, подставляя лицо и руки под солнечное дневное освещение от 10 до 15 минут 2-3 дня в неделю. Продукты, богатые витамином D: печень, рыбий жир, обогащенное витамином D молоко и различные добавки. (Ищите присутствие витамина D3 – активной формы нутриента). Проконсультируйтесь с врачом относительно объемов потребления этих продуктов.

Не курите. У курильщиков риск не только риск переломов выше по сравнению с теми, кто не курит, но и реабилитация после травм занимает больше времени. У курящих женщин часто понижена выработка эстрогена и наблюдается склонность к более раннему наступлению менопаузы, что может привести к утрате костной массы. К тому же, у курильщиков наблюдается пониженное усвоение кальция.

Пейте алкоголь умеренно. У людей, потребляющих много алкоголя, риск развития остеопороза повышен. В силу воздействия спиртного на костную ткань, у них не только понижена масса ткани, но и процессы ее уменьшения ускорены. Употребление алкоголя также увеличивает вероятность падений и нарушений целостности костей. Эксперты рекомендуют ограничиться потреблением не более двух алкогольных напитков в день. Один алкогольный напиток равен 350 миллилитров пива, 150 миллилитров вина или 50 миллилитров крепких напитков.

Сохраняйте активность. Упражнения или иные физические нагрузки, укрепляющие кости, помогут сохранить костную массу. Особенно полезны упражнения с использованием дополнительного веса или на преодоление сопротивления. Упражнения на повышение гибкости и улучшение координации помогут предотвратить падения и уменьшат риск переломов. Наибольшую пользу для здоровья принесут упражнения с весом и резистивные упражнения, выполняемые 30 минут ежедневно 5 дней в неделю. Можно заниматься блоками по 10 или 15 минут с перерывами. Перед началом тренировок проконсультируйтесь с врачом.

Ознакомьтесь с возможными добавками. Хотя кальций и витамин D играют ключевую роль в поддержании здоровья костей, есть и другие витамины и минералы, значение которых тоже велико. К таким нутриентам относятся витамины С и К, а также минералы бора, магния, марганца и калия.

Вторичный остеопороз при ревматоидном артрите: современное состояние проблемы, подходы к диагностике и лечению Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мурадянц Анаида Арсентьевна, Правдюк Н. Г.

Вторичный остеопороз при ревматоидном артрите (РА) является мультифакторным заболеванием со сложным патогенезом , важную роль в его развитии играет дисбаланс в системе RANKL/OPG. Наиболее значимыми факторами риска , ассоциированными с РА, являются активность воспалительного процесса, тяжесть функциональных нарушений, длительность болезни и прием глюкокортикоидов. Фармакотерапия остеопороза при РА соответствует принципам терапии первичного остеопороза . Остеопротегерин и антицитокиновые препараты являются новыми перспективными средствами патогенетического действия, способными влиять на развитие как остеопороза , так и РА.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мурадянц Анаида Арсентьевна, Правдюк Н. Г.

SECONDARY OSTEOPOROSIS IN RHEUMATOID ARTHRITIS: THE STATE-OF-THE-ART, APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT

Secondary osteoporosis in rheumatoid arthritis (RA) is a multifactorial disease with complex pathogenesis . RANKL/OPG imbalance plays an important role in its development. The most significant RA-associated risk factors are the activity of an inflammatory process, the severity of functional impairments, the duration of the disease, and the use of glucocorticoids. Pharmacotherapy for osteoporosis in RA meets the principles of therapy for primary osteoporosis Osteoprotegerin and anticytokine agents are new promising pathogenetic agents that are able to affect the development of both osteoporosis and RA.

Текст научной работы на тему «Вторичный остеопороз при ревматоидном артрите: современное состояние проблемы, подходы к диагностике и лечению»

ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ А.А. Мурадянц, ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ: ™ л „ НГПравдюк СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

Кафедра факультетской терапии

им. акад. А.И. Нестерова ПРОБЛЕМЫ, ПОДХОДЫ

ГОУВПО РГМУ Росздрава ^^ _

— р К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Контакты: Анаида Арсентьевна Мурадянц elitarsoft@list.ru

Вторичный остеопороз при ревматоидном артрите (РА) является мультифакторным заболеванием со сложным патогенезом, важную роль в его развитии играет дисбаланс в системе RANKL/OPG. Наиболее значимыми факторами риска, ассоциированными с РА, являются активность воспалительного процесса, тяжесть функциональных нарушений, длительность болезни и прием глюкокортикоидов. Фармакотерапия остеопо-роза при РА соответствует принципам терапии первичного остеопороза. Остеопротегерин и антицитокино-вые препараты являются новыми перспективными средствами патогенетического действия, способными

влиять на развитие как остеопороза, так и РА. Ключевые слова: остеопороз, ревматоидный артрит, патогенез, факторы риска, диагностика, лечение

SECONDARY OSTEOPOROSIS IN RHEUMATOID ARTHRITIS: STATE-OF-THE ART, DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACHES

A.A. Muradyants, N.G. Pravdyuk

Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, Russian State Medical University, Russian Ministry of Health

Secondary osteoporosis in rheumatoid arthritis (RA) is a multifactorial disease with complex pathogenesis. RANKL/OPG imbalance plays an important role in its development. The most significant RA-associated risk factors are the activity of an inflammatory process, the severity of functional impairments, the duration of the disease, and

the use of glucocorticoids. Pharmacotherapy for osteoporosis in RA meets the principles of therapy for primary osteoporosis Osteoprotegerin and anticytokine agents are new promising pathogenetic agents that are able to affect

the development of both osteoporosis and RA. Key words: osteoporosis, rheumatoid arthritis, pathogenesis, risk factors, diagnosis, treatment.

Остеопороз (ОП) при ревматоидном артрите (РА) относится к вторичным метаболическим ос-теопатиям, обусловленным иммуноопосредован-ным нарушением костного ремоделирования с преобладанием процессов костной резорбции, приводящим к периартикулярному и системному снижению костной плотности и увеличению риска переломов. Развитие ОП является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни [1]. Частота ОП у больных РА в 2—3 раза выше, чем в популяции [2]. Относительный риск переломов возрастает в 1,5—2,5 раза, что обусловлено как системной потерей костной массы, так и повышенным риском падений у больных РА [3, 4]. Патогенез

Костная система является сложной, динамически изменяющейся структурой, в которой активно протекают метаболические процессы. По образному выражению С.А. Рейнберга, «. это зеркало, отража-

ющее нормальные и патологические процессы в других органах, системах и во всем организме в целом» [5]. Снижение костной массы при РА отражает патологическое влияние системного аутоиммунного воспаления на костный метаболизм [6]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокинзависимая активация ос-теокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции (рис. 1) [7, 8]. Регуляция ремоделирова-ния костной ткани осуществляется многочисленными системными и локальными факторами. Важная роль принадлежит системе недавно идентифицированных молекул из семейства фактора некроза опухоли (ФНО) RANKL – RANK – OPG, обеспечивающих процессы межклеточного взаимодействия [9]. Как известно, RANKL (receptor activation of NF-kB ligand) относится к трансмембранным лигандам рецептора-активатора ядерного фактора kB (RANK) и является мощным индуктором остеокластогенеза

[10]. Основным источником RANKL являются стимулированные остеобласты, однако при РА этот ци-токин способны продуцировать активированные Т-лимфоциты и синовиальные фибробласты [7,11]. Установлено, что RANKL присутствует на поверхности клеток, выделенных из паннуса и синовиальной мембраны больных РА, и отсутствует в нормальной синовиальной оболочке [12, 13]. По данным S. Kotake и соавт. [14], концентрация растворимой формы RANKL в синовиальной жидкости достоверно выше у больных РА по сравнению с пациентами с остеоартрозом, подагрой и здоровыми донорами. Взаимодействие RANKL с RANK-рецептором, экс-прессированным на предшественниках остеокластов, запускает каскад реакций, приводящих к угнетению апоптоза остеокластов (ОК), стимулированию их созревания, дифференцировки и активности [9, 10]. Остеопротегерин (OPG) — «ложный» растворимый рецептор для RANKL, напротив, ингибирует остеокластогенез, блокируя связывание RANKL с RANK [15]. Соотношение RANKL / OPG является главной детерминантой костной деструкции. Предполагается, что патологическая активация Т-лимфо-цитов при РА приводит к дисбалансу в системе RANKL / OPG с гиперэкспрессией RANKL в различных клетках и снижением продукции OPG, что способствует индукции костной резорбции, развитию ОП и костных эрозий [1, 8]. Факторы риска

Вторичный ОП — многофакторное гетерогенное заболевание, в развитии которого особое значение приобретают как общие факторы риска, так и специфические факторы, ассоциированные с заболеванием и его лечением (см. таблицу). Среди общих факторов риска при РА наибольшей значимостью обладают пожилой возраст, низкая масса тела, а также низкая физическая активность, которая коррелирует с тяжестью функциональных нарушений [1]. Из факторов, ассоциированных с самим заболеванием, наибольшее значение имеют активность воспалительного процесса, тяжесть функциональных нарушений, длительность болезни и прием глюкокортикоидов (ГК) [16]. Несмотря на многочисленные исследования, вклад каждого из них в процесс снижения костной плотности оценить весьма сложно ввиду тесного их взаимодействия.

Активность воспалительного процесса является ведущим фактором, определяющим течение заболевания, прогрессирование эро-

зивного процесса в суставах, а также системные потери костной массы и необходимость использования ГК в лечении РА [17]. В ряде работ убедительно доказано, что снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) коррелирует с такими показателями активности, как уровень C-реактивного белка (СРБ), СОЭ, индекс DAS, а также с рентгенологической

Рис. 1. Механизмы цитокинзависимой резорбции костной ткани при РА

Факторы риска ОП при РП (Е.Л. Насонов, 2003)

Добавить комментарий