Причины механизм развития и лечение латеральной гиперпрессии надколенника

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН) – патология пателлофеморального сустава (бедренно-надколенного), характеризующаяся смещением надколенника кнаружи, что приводит к перераспределению давления в разные части суставных поверхностей и перегрузке латеральных областей. Синдром развивается при нарушении равновесия между стабилизаторами надколенника и нарушении взаимного соответствия формы соприкасающихся поверхностей сустава (мыщелков бедра и надколенника).

На рисунке 1 представлено нормальное расположение надколенника (слева) и СЛГН (справа).

Причины СЛГН:

  • Аномалии развития, приводящие к латеропозиции (врожденные деформации, Х-образные ноги, высокое стояние надколенника, вальгусное искривление, наружная бугристость большеберцовой кости, гипоплазия наружного мыщелка бедра, дисплазия надколенника, плоскостопие);
  • Травмы надколенника, приводящие к чрезмерному натяжению латеральной поддерживающей связки и/или ослаблению или растяжению медиальной связки;
  • Слабость медиальной бедренной мышцы.

Механизм возникновения

Надколенник имеет пять суставных поверхностей, из которых две (латеральная и медиальная) являются наиболее клинически значимыми. Так при уменьшении внутренней части суставной поверхности (II и III тип по Wiberg), наружная сторона принимает на себя больший нагрузочный объем, оказывающий четырехглавой мышцей бедра, следствием чего является развитие СЛГН.

Особенности анатомии пателлофеморального сустава представлены на рисунке 2.

Большое значение в патогенезе смещения надколенника имеет мышечно-связочный аппарат пателлофеморального сустава. Надколенник имеет две удерживающие боковые связки – латеральную и медиальную. Первая, тянущая кнаружи, не позволяет смещаться внутрь, в то время как внутренняя препятствует наружному смещению надколенника. Медиальная связка бедренно-надколенного сустава выполняет функцию основного статического стабилизатора, удерживающего надколенник от латерального смещения.

Значительную роль в предотвращении латеральной гиперпрессии играет медиальная широкая мышца бедра, тянущая надколенник кнутри, и при повреждении или ослаблении которой, сопротивление боковому смещению снижается. В то же время установлено, что у больных с наружным смещением надколенника, прикрепление внутренней головки четырехглавой мышцы располагается проксимальней, в отличие от нормы, что препятствует реализации функции главного динамического стабилизатора.

Клиническая картина

СЛГК является причиной более 15% обращений пациентов с болью в коленном суставе. Пациент предъявляет жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при сгибании, подъеме и спуске со ступенек. Возможна отечность коленного сустава, хруст во время движения.

Диагностика

  • Детальный сбор анамнеза и объективный осмотр;
  • Проведение специфических клинических тестов;
  • Измерение угла квадрицепса (угол Q);
  • Рентгенологическое исследование (в нескольких проекциях);
  • Компьютерная томография;
  • Магнитно-резонансная томография;
  • Миография четырехглавой мышцы бедра;
  • Диагностическая артроскопия (при неинформативности предыдущих методов).

Лечение

Консервативная терапия дает положительный результат более чем в 70% случаев, однако она довольно длительная и требует осознанного и серьезного подхода со стороны больного. Суть лечения сводится в назначении лечебной физкультуры и массажа. Упражнения направлены на медиальную широкую мышцу бедра и наружный удерживатель пателлофеморального сустава. Дополнительно используются стабилизирующие бандажи и повязки.

Оперативное лечение направлено на устранение причин смещения надколенника, а именно на снятия напряжения стабилизаторов надколенника, повышение тонуса медиальных связочных структур, коррекцию провоцирующего дефекта. Возможно открытое или артроскопическое вмешательство.

Прогноз, последствия

При своевременном выявлении СЛГН и полноценном лечении прогноз благоприятный, возможно полноценное восстановление функций.

При длительно сохраняющейся латеральной гиперпрессии надколенника, увеличивается напряжение в костно-хрящевых структурах сустава, что приводит к неравномерному истончению хряща и его дистрофическим изменениям. Далее наступает стадия дегенерации хрящевых структур и развивается деформирующий артроз бедренно-надколенного сустава.

Врач ортопед-травматолог Подунай Е. А.

Причины, механизм развития и лечение латеральной гиперпрессии надколенника

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника — это суставное заболевание, характеризующееся смещением надколенника к наружной его части. Это состояние приводит к смещению давления в другие части надколенника, в следствие нарушается сопоставление сустава и возникает перегрузка латеральных частей надколенника.

Развитие синдрома предрасполагает к смещению равновесия между двумя суставными поверхностями надколенника. Нарушается форма соприкасающихся поверхностей сустава (между надколенником и мыщелками бедра). В основном встречается у детей и подростков.

Причины синдрома латеральной гиперпрессии надколенника

Причинами данного синдрома является в первую очередь нарушения в развитии. К ним относятся: плоскостопие, дисплазия надколенника, гипоплазия наружного мыщелка бедренной кости, искривление бугристости большеберцовой кости, вальгусная деформация, высокое стояние надколенника, врожденные деформации.

Второй по частоте причиной развития синдрома латеральной гиперпрессии надколенника являются травматические повреждения надколенника. Во время таких повреждений происходит сильное натягивание латеральной связки надколенника, либо ослабление его медиальной связки.

Вследствие слабости мышц происходит смещением связок надколенника. Поэтому профилактическими мерами этой причины является укрепление мышечного аппарата, либо причин, приводящих к его

Механизм развития

Строение надколенника состоит из пяти частей. Две из которых (медиальная и латеральная) относятся к самым уязвимым, где чаще всего возникают травмы. При травматическом повреждения медиальной части поверхности надколенника, латеральная его часть принимает двойную нагрузку.

Огромное значение в развитии болезни имеет смещение надколенника вследствие нарушения мышечного и связочного аппарата. Надколенник имеет две связки, которые его удерживают. Латеральная связка надколенника смещает область надколенника кнаружи и контролирует, чтобы не происходило смещение кнутри.

Латеральный удерживатель надколенника имеет глубокий и поверхностный компонент. Глубокий компонент крепится непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления с Медиальная связка надколенника относится к основной, так как она выполняет функцию стабилизатора статической работы и удерживает надколенник в одном положении.

Большое значение в предотвращении латеральной гиперпрессии надколенника играет мышечный каркас, удерживающий надколенник, который при травматических обстоятельствах приводит к его смещению.

Клиническая картина

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника проявляется болевым синдромом в коленном суставе. Он характеризуется ноющей, тупой болью, которая усиливается при сгибании конечности, при физических упражнениях, ходьбе по лестнице. Может возникать хруст в коленном суставе, а также отек.

Диагностика

К диагностике синдрома латеральной гиперпрессии относится:

  • осмотр коленного сустава;
  • тщательный сбор анамнестических данных;
  • рентгенологическое исследование коленного сустава в боковой и прямой проекции;
  • проведение специальных клинических тестов на суставе;
  • изменение угла Q;
  • КТ коленного сустава;
  • Магнитно-резонансное исследование коленного сустава;
  • Артроскопия коленного сустава.

Лечение синдрома

Лечение синдрома латеральной гиперпрессии надколенника заключается в сочетании хирургических и консервативных методов.

Оперативное лечение основано на устранении этиологии смещения надколенника. Целью операции является устранение напряжения структур, удерживающих надколенник, но повышение тонуса медиальных связок надколенника. Операцию проводят либо с помощью артроскопии, либо открытым методом. Проводится под общим наркозом. После операции на область коленного сустава накладывают эластичный бинт для временного обездвиживания коленного сустава.

Консервативные методы лечения заключаются в проведении лечебной физкультуры, посещении бассейна, применении физиопроцедур. Физические упражнения должны быть направлены на укрепление мышечного и связочного аппарата.

Дополнительным методом является прохождение курса массажа для расслабления мышц в период реабилитации — отзывы о таком методе положительные. В послеоперационный период используются фиксирующие бандажи или повязки. Консервативная терапия требует длительного периода лечения и полной приверженности пациента к ней.

Во время болевого синдрома можно применять обезболивающие средства, такие как НПВП. К ним относятся Диклофенак, Ибупрофен. Однако, следует помнить от том, что применение более 7 дней обезболивающих средств противопоказано.

Прогноз и последствия

При своевременной диагностике синдрома латеральной гиперпрессии надколенника и немедленно начатом лечении, прогноз для жизни и труда больного благоприятный. После комплексной терапии происходит полное восстановление функции коленного сустава.

Однако, при несвоевременном или неправильно подобранном лечении происходит увеличение в хрящевых и костных структурах надколенника. Это может привести к истончению хряща и развитию дистрофии.

Дистрофия является основой для развития артроза коленного сустава, что в последующем может привести к инвалидности больного.

Наружный подвывих надколенника (синдром латеральной гиперпрессии надколенника)

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН) представляет собой достаточно распространенную патологию пателлофеморального сустава (ПФС), встречающуюся преимущественно среди детей и подростков. СЛГН является причиной от 7 до 15 % всех обращений по поводу ортопедической патологии коленного сустава.

СЛГН развивается при нарушении нормальных конгруэнтных взаимоотношений между суставными поверхностями мыщелков бедра и надколенника, а также при нарушении баланса между медиальными и латеральными стабилизаторами надколенника, и характеризуется перераспределением удельного давления по различным областям суставных поверхностей коленного сустава, что приводит к перегрузке латеральных его отделов.

Оглавление:

Существует две группы причин развития СЛГН. В большинстве случаев это аномалии развития коленного сустава (врожденные деформации надколенника, гипоплазия латерального мыщелка бедра, высоко расположенный надколенник – patella alta, латерально расположенная бугристость большеберцовой кости, повышенная плотность латерального удерживателя надколенника и другие аномалии, приводящие к латеропозиции надколенника). Также возможно развитие синдрома после травматических повреждений нормально сформированного сустава, в результате которых происходят фиброзносклеротические изменения поврежденных мышц и связок, растяжение медиального удерживателя надколенника, капсулы сустава, что не компенсируется в процессе заживления и приводит к смещению надколенника кнаружи.

В соответствии с современными представлениями об анатомии пателлофеморального сустава, на надколеннике выделяют 5 суставных поверхностей, хотя клинически важны 2 основные из них – медиальная и латеральная, разделенные центральным продольным гребнем. Wiberg описал 3 типаконфигурации надколенника.
При I типе медиальная и латеральная суставные поверхности надколенника равны по площади, при типах II и III наблюдается прогрессивное уменьшение доли медиальной суставной поверхности. При этом доминирующая латеральная суставная поверхность несет основную массу нагрузки, оказываемой квадрицепсом, что приводит к СЛГН. Кроме того, развитию СЛГН способствует несимметричность формы блока суставного конца бедренной кости, при этом латеральный мыщелок мал и оказываемое на костнохрящевые структуры пателлофеморального сустава давление значительного выше такового в норме.

Кроме костнохрящевых структур, роль в генезе СЛГН играет мышечно- связочный аппарат коленного сустава, представленный Warren и Marshall как трехслойная система медиально и двухслойная – латерально. Медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), расположенная под медиальной головкой четырехглавой мышцы бедра, является главным статическим стабилизатором надколенника, играющим роль удерживателя пателлофеморального сустава от латерального смещения. В то же время четырехглавая мышца бедра является главным динамическим стабилизатором надколенника, причем важнейшую роль в сопротивлении медиальной головки квадрицепса боковому смещению надколенника играют ее косые волокна, ориентированные на 50- 700 относительно длинной оси сухожилия квадрицепса. Koskinen и Kujala показали, что у пациентов с СЛГН и латеропозицией надколенника область прикрепления медиальной головки квадрицепса расположена более проксимально, чем в норме, что не позволяет мышце реализовать динамически- стабилизирующую функцию.

Латеральный удерживатель надколенника имеет поверхностный и глубокий компоненты. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Он представлен поперечной фасцией, фиксирующей подвздошно-большеберцовую связку к надколеннику. При сгибании в коленном суставе подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, в результате чего возрастает латеральное натяжение надколенника. Если при этом у пациента имеются ослабленные медиальные стабилизаторы, может возникнуть наклон надколенника относительно фронтальной плоскости с возрастанием нагрузки на его латеральную фасетку и развитием СЛГН.

Патогенез

Патогенез прогрессирования СЛГН можно представить следующим образом: в результате перегрузки латеральных отделов ПФС повышается уровень напряжения в костно-хрящевых и мягкотканных элементах сустава, что ведет к развитию хондромаляции, асимметричному износу сустава с развитием дистрофических изменений костно-хрящевых структур. Затем дистрофические нарушения сменяются стадией дегенерации хряща, его разрушением, что в конечном итоге ведет к формированию деформирующего артроза пателлофеморального сустава.

Клинические проявления и осложнения

Основным клиническим проявлением СЛГН является постоянная ноющая боль в переднем отделе коленного сустава (усиливающаяся при сгибании), обусловленная вторичной хондромаляцией, а также раздражением нервных волокон, расположенных непосредственно в латеральном удерживателе надколенника. Отмечается припухлость сустава, рецидивирующие синовиты, хруст при движениях. При прогрессировании гиперпрессии возможно появление чувства неустойчивости, разболтанности в суставе, болевого псевдоблокирования сустава.

Осложнениями СЛГН могут быть хондральные и остеохондральные переломы наружного мыщелка бедра, медиальной и латеральной фасеток надколенника, при длительном течении с травматическими эпизодами могут наблюдаться привычные вывихи надколенника. Для профилактики осложнений у пациентов с СЛГН необходимо уделять особое внимание тщательному обследованию пациентов с целью раннего выявления у них признаков данной патологии. В диагностике СЛГН важны тщательный сбор анамнеза заболевания, оценка болевого синдрома и результатов специальных клинических тестов. С точки зрения определения этиологии заболевания и выбора метода лечения важно проведение теста на ограничение поднятия латерального края надколенника: так, невозможность поднятия до нейтрального положения в 0° свидетельствует о плотном латеральном удерживателе надколенника. Также важную роль в диагностике СЛГН играет измерение угла Q, или угла квадрицепса, образуемого между линиями, одна из которых проведена от верхней передней подвздошной ости к надколеннику, другая – от центра надколенника к большеберцовому бугорку. Значения этого угла, превышающие 20°, необходимо расценивать как патологию.

Читайте также:  Артрит коленного сустава 1 2 степени

Рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, миография m. quadriceps femoris (выявление дисфункции латеральной и медиальной головок мышцы) и диагностическая артроскопия позволяют верифицировать диагноз.

Лечение

Лечение СЛГН может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия заключается в проведении активных упражнений, массажа, ношении фиксаторов на коленном суставе. Мероприятия направлены на повышение тонуса медиальной головки квадрицепса и растяжение латерального удерживателя надколенника. Консервативное лечение длительно, требует значительных усилий со стороны пациента, однако может быть эффективно в 75 % случаев.

Оперативное лечение применяют при неэффективности консервативных методов. Оно направлено на коррекцию деформаций и восстановление нормальных взаимоотношений структур сустава. Все оперативные вмешательства можно разделить на открытые, артроскопические и комбинированные методики. Выделяется 3 основных цели оперативных вмешательств: -ослабление тяги напряженных структур латеральной группы разгибателей коленного сустава (стабилизаторов надколенника); -увеличение тонуса и компрессии структур медиальной группы разгибателей коленного сустава; -коррекция избыточно латерального прикрепления собственного сухожилия надколенника к большеберцовой кости.

Среди открытых методик, которых, по данным Marion and Barcat, уже в 1950 году насчитывалось около 100, наиболее распространены модификации операций по Roux (рис. 3, А: перемещение tuberositas tibiae кнутри), по Krogius (рис. 3, Б: с наружной стороны сустава параллельно надколеннику проводится разрез капсулы длиной около 15 см; с внутренней стороны проводятся еще два параллельных разреза на расстоянии 3 см один от другого, которые образуют полосу, прикрепленную внизу к tuberositas tibiae, а сверху охватывающую часть волокон m. vastus tibialis; надколенник подтягивают кнутри, при этом открывается наружная щель, которую заполняют полосой капсулы сустава, переброшенной через надколенник с медиальной стороны), по Фридланду (мобилизация прямой мышцы бедра вместе со связкой надколенника, их перемещение в медиальном направлении с фиксацией к сухожилиям портняжной, большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра и ушиванием суставной капсулы с медиальной стороны в продольную складку). Однако при использовании этих методик необходимы широкий разрез кожи, длительная послеоперационная иммобилизация и длительная реабилитация конечности.
Возможны такие осложнения, как вторичный остеоартрит, прогрессирование ретропателлярного артроза с развитием медиальной гиперпрессии, усталостные переломы tibia в результате внедрения трансплантата, невриты, бурситы, вторичная хондромаляция и др.

В 1972 году Chen и Ramanathan предложили для лечения СЛГН следующую методику: после проведения предварительной диагностической артроскопии, через имеющиеся артроскопические доступы (нижне-и, при необходимости, верхнелатеральный) проводят релиз (т.е. рассечение) латеральной порции разгибательного аппарата изнутри коленного сустава (с использованием электрокоагуляционного ножа или ножа Smillie). Данная методика характеризуется значительной эффективностью и безопасностью: частота осложнений – менее 10 %. В 1995 году Henry and Pflum дополнили названную методику артроскопическим наложением швов на медиальный удерживатель с использованием специального инструмента и созданием таким образом его складки (рифинг).

&nbsp Часто применяется комбинация артроскопического релиза и открытого рифинга – т.н. семиартроскопическая операция. На сегодняшний день, учитывая высокую диагностическую значимость артроскопии, даже в случае, когда запланировано открытое вмешательство, целесообразно предварительно проводить артроскопическую оценку хрящевых поверхностей коленного сустава с целью визуального определения внутрисуставных патологических изменений и определения тактики дальнейшего лечения.

Отдельно необходимо отметить случаи травматических повреждений области пателлофеморального сустава на фоне СЛГН. В большинстве случаев они ведут к остеохондральному перелому латеральной или медиальной фасетки надколенника либо латерального мыщелка бедра, и отделившийся в результате такого повреждения крупный остеохондральный фрагмент приводит к блокаде сустава и развитию выраженного болевого синдрома. Основной целью проводимых в таких случаях операций является удаление свободного фрагмента надколенника из суставной полости с восстановлением функции сустава. Для восстановления нормальных биомеханических взаимоотношений в коленном суставе, ликвидации синдрома латеральной гиперпрессии и выведения из-под повышенной нагрузки пораженной части надколенника, в некоторых случаях мы дополняем такое вмешательство проведением малоинвазивноголатерального релиза разгибательного аппарата. Это приводит к улучшению конгруэнтности в коленном суставе и одновременной декомпрессии поврежденных структур, облегчая, таким образом, заживление раневой поверхности.
Так, при проведении диагностической артроскопии и обнаружении крупного остеохондрального фрагмента фасетки надколенника, размеры которого не позволяют извлечь его из полости сустава через артроскопические проколы, проводится верхнелатеральная микроартротомия размером до 2 см. Через данное отверстие извлекается остеохондральный фрагмент. Хирург проводит ревизию фасетки надколенника и наружного мыщелка бедра для оценки состояния раневой поверхности и, при необходимости, выполняет их артроскопическую абразивную хондропластику. Затем, приподняв из раны кожу проксимальнее микроартротомического доступа, хирург скальпелем, под контролем введенного в полость сустава пальца, рассекает латеральный удерживатель надколенника на протяжении 1-2 см, проводя линию разреза максимально близко к краю надколенника и, в то же время, опасаясь разреза латеральной головки четырехглавой мышцы. Затем хирург повторяет процедуру в дистальном направлении на протяжении 3-5 см. В результате достигается декомпрессия поврежденных структур пателлофеморального сустава.

Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения остеохондральных переломов медиальной фасетки надколенника на фоне синдрома латеральной гиперпрессии позволяет улучшить анатомические взаимоотношения в коленном суставе с одновременной декомпрессией поврежденной поверхности надколенника, что приводит к восстановлению условий для нормального биомеханического функционирования коленного сустава и ускорению заживления дефекта суставной поверхности надколенника.

Для оценки эффективности лечения СЛГН с использованием открытых методик Crosby and Insall (I976) собрали и обработали отдаленные (в среднем – 8 лет) послеоперационные результаты 81 случая хирургического лечения пациентов с СЛГН. Для анализа и сопоставления итогов лечения авторы использовали следующие критерии, характеризующие динамику состояния пациентов: «отлично» – нет боли, полная активность (включая спорт), амплитуда движений нормальная, субъективно жалоб нет; «хорошо» – пациент периодически испытывает дискомфорт в суставе, ощущение скованности, избегает контактного спорта, в функциональном отношении – уменьшен угол максимального сгибания, субъективно пациент отмечает улучшение состояния; «удовлетворительно» – боль в коленном суставе беспокоит большую часть времени, выраженность симптомов уменьшилась, но значительно затруднено сгибание в суставе, необходима повторная операция; «неудовлетворительно» – боль в суставе усилилась, блокады участились.

По данным Crosby and Insall у 7 % пациентов, перенесших открытую операцию коррекции СЛГН, результаты отличные, у 52 % – хорошие.

Аналогичное исследование провели Chen and Ramanathan (1984) среди пациентов, перенесших по поводу СЛГН артроскопическое вмешательство (в среднем – через 6 лет послеоперации): результаты были несколько лучше: 59 % – отлично, 27 % – хорошо.

На рисунке приведен пример успешного оперативного лечения СЛГН с применением традиционной методики: пациенту с симметричной патологией обоих коленных суставов на одном суставе была проведена операция по Roux, другой лечили консервативно. Через 9 лет после операции результат на оперированном суставе – отличный, на другом – удовлетворительный.

С 1984 года на базе детского травматолого-ортопедического отделения 6-й ГКБ г. Минска было проведено 24 операции 23 пациентам с СЛГН, из них 3 операции – артроскопические (проведение релиза латеральной порции разгибателей). Основной причиной поступления пациентов с СЛГН в стационар был спонтанный либо посттравматический вывих надколенника на фоне длительного болевого синдрома в переднем отделе коленного сустава. При интраоперационном осмотре фасеток надколенника были обнаружены дегенеративные изменения суставного хряща, а в 3 случаях – остеохондральные переломы надколенника.

Средний возраст оперированных пациентов составил 13,5 (от 5 до 25) лет. Девочек среди пациентов было 13 (56,5 %), мальчиков – 10 (43,5 %). Средний срок пребывания пациентов в стационаре по поводу традиционных вмешательств составил 22,4 (до 46) суток, по поводу вмешательств с использованием артроскопического доступа – 14 (до 22) суток. Причем пациентам, перенесшим артроскопическое вмешательство, разрешалось оказывать полную нагрузку на оперированную конечность уже на 7 послеоперационный день, в то время как после открытых вмешательств нагружать конечность можно было лишь к концу 2 послеоперационной недели. Отдаленные послеоперационные результаты (от 1 мес. до 20 лет, в среднем – 9 лет) удалось проследить у 12 пациентов (9 из них была проведена открытая операция, 3 – артроскопическая).
Оценка проводилась с использованием критериев Crosby and Insall. Результаты открытых операций: 1 – отлично, 4 – хорошо, 4 – удовлетворительно; артроскопических: 3 – отлично.

Применение современной малоинвазивной методики, отличающейся относительно короткими сроками послеоперационной иммобилизации, реабилитации, пребывания пациента в стационаре, позволяет достигнуть высокой эффективности лечения и снизить частоту развития послеоперационных осложнений и вторичного артроза пателлофеморального сустава.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Причины механизм развития и лечение латеральной гиперпрессии надколенника

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Анатомия надколенника

Надколенник является самой крупной сесамовидной костью.

Сесамовидная кость обычно располагаются в толще сухожилий и служит для увеличения тяги мышцы. К нижнему полюсу надколенника прикрепляется связка надколенника, которая идёт к бугристости большеберцовой кости. К верхнему полюсу надколенника прикрепляется четырёхглавая мышца бедра. Надколенник участвует в разгибании голени. К внутренним и наружным поверхностям надколенника прикрепляются удерживатели надколенника, которые помогают надколеннику при движениях располагаться по центру.

Две поверхности надколенника — справа суставная поверхность

Нестабильность надколенника. Нестабильность надколенника это состояние, при котором надколенник стремится сместиться из центрального положение в сторону.

Сверху — боковая рентгенограмма, снизу — аксиальная, на которой видно нормальное взаимоотношение надколенника и бедренной кости

Бывает гиперпрессия коленной чашечки, то есть повышенное давление на суставную фасетку — латеральная гиперпрессия, то есть повышенное давление на наружный мыщелок бедренной кости, медиальная гиперпрессия, то есть повышенное давление на внутренний мыщелок бедренной кости. При латеральной гиперпрессии надколенник давит на наружную фасетку, при ещё большем смещении — появляется подвывих надколенника, при полном смещении – вывих.

Слева — подвывих надколенника, тенденция к смещению кнаружи; справа — вывих надколенника

Надколенник является самой большой сесамовидной костью в организме человека. Она отличается тем, что не крепится к частям сустава, кости или мышцам.

Надколенник располагается в толще четырехглавой мышцы бедра, а именно в сухожилии. Эта кость прекрасно прощупывается через кожу, а также при разогнутом колене достаточно подвижна. Благодаря этому образованию становится возможным предупредить смещение поверхности большеберцовой и бедренной кости в стороны.

Типичные возрастные изменения мышц плечевого пояса

Жалобы на тугоподвижность плечевого пояса, а также боль в области надплечья, плечевого сустава и спины очень часто встречаются в пожилом возрасте. Плечевой сустав является самым подвижным суставом человеческого организма. В нем осуществляется весьма активная экскурсия движений — отведение, приведение, сгибание, разгибание, внутренняя и наружная ротация и циркумдукция.

Это обеспечивается определенной формой сустава и особенностями анатомического строения. Всего 20% суставной поверхности головки плечевой кости соприкасается с поверхностью суставной впадины, в результате чего устойчивость сустава обеспечивается в основном активным тонусом мышц. С возрастом тонус группы внутренних вращателей (ротаторов) начинает преобладать над тонусом наружных.

Внутренние вращатели плеча — большая грудная мышца и широчайшая мышца спины, большие и мощные, а наружные вращатели ротаторной манжеты, надостная, подостная и малая круглая мышцы – маленькие и слабые. Из-за нарушения мышечного баланса наблюдается перетягивание головки плечевой кости в переднее положение, которое вдобавок за счет гипертонуса верхней порции трапециевидной и дельтовидной мышц зачастую сопровождается верхним позиционированием плеча.

При своевременной диагностике возрастных мышечно-скелетных нарушений отличное воздействие оказывает кинезиотерапия. Грамотно составленная программа лечебной физкультуры позволяет проводить детонизацию мышц, находящихся в гипертонусе, или, наоборот, тонизировать вялые мышечные группы. Регулярные занятия под контролем специалиста обеспечивают хороший исход лечения.

При этом назначать столь широко распространенные обезболивающие препараты зачастую нежелательно. Боль — естественный защитный механизм, который призван сигнализировать о нарушениях в человеческом организме, а ее отключение в условиях сохранения биомеханических причин в долгосрочной перспективе лишь ускоряет развития заболеваний и не приносит существенной пользы.

Читайте также:  Мазь индометациновая показания к применению

Лечение вывихов коленной чашечки

Слабость внутренней удерживающие связки, слабость мышцы бедра, дисплазия мыщелков бедренной кости, высокое стояние надколенника, слабость или перенапряжение удерживателей надколенника и другие. Анатомические особенности мыщелков бедренной кости играет ключевую роль в стабильности надколенника. Существует дисплазия наружного мыщелка, при этом коленная чашечка легче смещаться кнаружи; дисплазия внутреннего мыщелка, при которой надколеннику проще смещаться кнутри.

Дисплазия мыщелков хорошо видно на аксиальных рентгеновских снимках или при МРТ исследовании.

Лечение вывиха надколенника бывает консервативным и оперативным. В основу консервативного лечения включается физические упражнения, тейпирование и использование специальных ортезов.

«Плавающий» надколенник может встречаться при острых и хронических заболеваниях сустава специфического и неспецифического характера, спортивных и бытовых травмах. Все эти состояния могут сопровождаться увеличением количества снутрисуставной жидкости. К наиболее частым причинам относят:

  • остеоартроз;
  • продуктивные воспалительные процессы;
  • гидартроз или водянка;
  • острая или хроническая травма;
  • нарушение целостности сочленений и элементов сустава.

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника

Одними из главных причин боли в спине и нарушения осанки являются изменения наклона таза кпереди или кзади. При нарушении эргономичного положения в сидячем положении и гипертонусе полуперепончатой, полусухожильной и двуглавой мышц бедра, которые в англоязычной литературе носят название «хамстринга», происходит задний наклон таза. Однако чаще всего у современного человека встречается передний наклон таза.

Он проявляется при гипертонусе илиотибиального тракта, который принимает активное участие в ходьбе. Поскольку ходьба занимает ведущее место в структуре повседневной активности, мышцы илиотибиального тракта, как правило, хорошо развиты. При их гипертонусе происходит значительное выведение ягодиц назад, заметно увеличивается прогиб в позвоночнике, живот устремляется кпереди, а, также, может развиваться сутулость.

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника является довольно распространенной причиной возникновения боли в коленном суставе. Чаще всего он обусловлен нарушением нормальных взаимоотношений суставных поверхностей в пателлофеморальном суставе, а также дисбалансом в мышечных группах медиальных и латеральных динамических стабилизаторов надколенника.

При этом наблюдается преобладание тонуса наружной головки четырехглавой мышцы бедра над ее внутренней головкой, что усиливает давление на латеральный мыщелок бедренной кости. Это приводит к дистрофическим, а затем и дегенеративным изменениям костно-хрящевых структур надколенно-бедренного сустава, заканчивающихся его деформирующим артрозом.

Проявляется данный синдром припухлостью, хрустом при движении и постоянной ноющей болью в коленном суставе, которая усиливается при сгибании. В последующем вероятно развитие чувства неустойчивости и разболтанности в суставе. Нередко данная патология заканчивается хирургическим вмешательством. При своевременной диагностике и правильно назначенной кинезиотерапии происходит восстановление баланса в мышечных группах стабилизаторов надколенника и устранение болевого синдрома.

Симптомы вывиха надколенника

Симптомами вывиха надколенника являются боль в переднем отделе коленного сустава, ощущение нестабильности коленной чашечки, болезненный щелчок при движении в коленном суставе — он происходит при неправильной новом позиционирование надколенника.

Схематичное смещение надколенника кнаружи

Одна из причин вывиха надколенника — повреждение внутреннего удерживателя надколенника

Синовит — чрезмерное скопление жидкости в коленном суставе. При осмотре врач опрашивает пациента, осматривать ногу. Для определения наклона надколенника врач проводит специальные тесты – при надавливании на надколенник кнаружи может усилиться боль; повышенная болезненность при надавливании на удерживатель надколенника.

Осмотр ноги с подозрением на нестабильность надколенника

Диагностика вывиха надколенника

Для выявления симптома плавающей коленной чашечки пациента необходимо уложить на спину, выпрямив поврежденную конечность. Врач одной рукой фиксирует ткани чуть выше сустава, а другой пытается как будто «утопить» надколенник внутрь. В норме это выполнить невозможно, а при скоплении избыточной жидкости «уходит» книзу, пока не упрется в бедренную кость.

Кистью одной руки врач фиксирует верхний заворот, который располагается выше надколенник, тем самым как бы «выдавливая» свободную жидкость книзу. Пальцами второй руки необходимо прощупать промежуток между коленной чашечкой и большеберцовой костью. Необходимо пропальпировать ткани со всех сторон, пытаясь определить наличие уплотнений, припухлости, «зыбления». Стоит отметить, что патологические образования проще определить с внутренней стороны. При отсутствии патологий синовиальная оболочка не прощупывается.

Для уточнения диагноза выполняют рентгеновские снимки, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию. Рентгеновские снимки выполняют в прямой, боковой, аксиальной проекциях — под углом 20 гр или 45 гр сгибания. Компьютерная томография позволяет более точно определить смещение надколенника. Кроме того на компьютерной томографии можно определить положение бугристости большеберцовой кости.

Вальгусная деформация большого пальца стопы (hallux valgus)

Одной из наиболее частых биомеханических причин развития вальгусной деформация первого пальца стопы и появления «шишечки» является изменение тонуса мышц, воздействующих на первый плюснефаланговый сустав. Наличие слабости связок стопы, поперечного плоскостопия и длительное ношение неправильно подобранной обуви приводят к нарушению баланса между тонусом мышечных групп стопы.

Компенсация тяги мышц, отклоняющих первый палец стопы кнутри (длинный сгибатель первого пальца стопы, длинный разгибатель первого пальца стоп, короткий сгибатель первого пальца стопы, мышца приводящая первый палец стопы) осуществляется единственной мышцей — отводящей первый палец стопы. Гипертонус короткого разгибателя большого пальца приводит к разгибанию, ротации и приведению первой плюсневой кости.

При этом сухожилие мышцы отводящей первый палец стопы оказывает давление на сесамовидные кости, которые начинают смещаться кнаружи, что еще больше усиливает внутренний поворот большого пальца. В результате этого он деформируется, появляется «косточка» на стопе и развивается прогрессирующий артроз первого плюснефалангового сустава.

Операция при вывихе надколенника

Как правило, при болях в переднем отделе коленного сустава выполняться артроскопия коленного сустава, на которой оценивается положение надколенника, состояние хряща костей, целостность менисков, связок. Если имеется только латерально гиперпрессия, то производит артроскопическая мобилизацию наружных отделов – рассекают наружную поддерживающие связку.

При повреждении удерживателя надколенника выполняют операцию оп укреплению его. Один из вариантов пластики удерживателя — это операция Medial Patellofemoral Ligament (MPFL). Суть операции заключается в том, чтобы заместить порванный удерживатель надколенника с помошью трансплантанта из сухожилия пациента и фиксировать его к надколеннику и бедренной кости в той точке, когда при сгибании в коленном суставе происходит равномерное натяжение трансплантантов.

Схематично изображена фиксация к надколеннику и бедренной кости трансплантанта с помощью якорных фиксаторов (MPFL)

Схема реконструкции (MPFL)

В послеоперационном периоде нога фифксируется в ортезе, постепенно пациент занимается разработкой движений и реабилитацией. Возврат к спорту возможен через 6 месяцев.

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника

    Яна Варенцова 3 лет назад Просмотров:

1 М А. Герасименко¹, А.В. Белецкий², Е.В. Жук¹ Синдром латеральной гиперпрессии надколенника Белорусский государственный медицинский университет, 6-я ГКБ г. Минска¹, Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии² Приведены данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и вариантах лечения синдрома латеральной гиперпрессии надколенника. Ключевые слова: латеральная гиперпрессия, надколенник, артроскопия, коленный сустав, диагностика, малоинвазивная методика. Синдром латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН) представляет собой достаточно распространенную патологию пателлофеморального сустава (ПФС), встречающуюся преимущественно среди детей и подростков. СЛГН является причиной от 7 до 15 % всех обращений по поводу ортопедической патологии коленного сустава [1]. СЛГН развивается при нарушении нормальных конгруэнтных взаимоотношений между суставными поверхностями мыщелков бедра и надколенника, а также при нарушении баланса между медиальными и латеральными стабилизаторами надколенника, и характеризуется перераспределением удельного давления по различным областям суставных поверхностей коленного сустава, что приводит к перегрузке латеральных его отделов. Существует две группы причин развития СЛГН. В большинстве случаев это аномалии развития коленного сустава (врожденные деформации надколенника, гипоплазия латерального мыщелка бедра, высоко расположенный надколенник patella alta, латерально расположенная бугристость большеберцовой кости, повышенная плотность латерального удерживателя надколенника и другие аномалии, приводящие к латеропозиции надколенника). Также возможно развитие синдрома после травматических повреждений нормально сформированного сустава, в результате которых происходят фиброзносклеротические изменения поврежденных мышц и связок, растяжение медиального удерживателя надколенника, капсулы сустава, что не компенсируется в процессе заживления и приводит к смещению надколенника кнаружи. В соответствии с современными представлениями об анатомии пателлофеморального сустава, на надколеннике выделяют 5 суставных поверхностей, хотя клинически важны 2 основные из них медиальная и латеральная, разделенные центральным продольным гребнем. Wiberg [2] описал 3 типаконфигурации надколенника (рис. 1). При I типе медиальная и латеральная суставные поверхности надколенника равны по площади, при типах II и III наблюдается прогрессивное уменьшение доли медиальной суставной поверхности. При этом доминирующая латеральная суставная поверхность несет основную массу нагрузки, оказываемой квадрицепсом, что приводит к СЛГН. Кроме того, развитию СЛГН способствует несимметричность формы блока суставного конца бедренной кости [3], при этом латеральный мыщелок мал и оказываемое на костнохрящевые структуры пателлофеморального сустава давление значительного выше такового в норме. 1

2 Рис.1 Типы конфигурации надколенника по Wiberg Кроме костнохрящевых структур, роль в генезе СЛГН играет мышечносвязочный аппарат коленного сустава, представленный Warren и Marshall [4] как трехслойная система медиально и двухслойная латерально. Медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), расположенная под медиальной головкой четырехглавой мышцы бедра, является главным статическим стабилизатором надколенника, играющим роль удерживателя пателлофеморального сустава от латерального смещения. В то же время четырехглавая мышца бедра является главным динамическим стабилизатором надколенника, причем важнейшую роль в сопротивлении медиальной головки квадрицепса боковому смещению надколенника играют ее косые волокна, ориентированные на относительно длинной оси сухожилия квадрицепса. Koskinen и Kujala [5] показали, что у пациентов с СЛГН и латеропозицией надколенника область прикрепления медиальной головки квадрицепса расположена более проксимально, чем в норме, что не позволяет мышце реализовать динамическистабилизирующую функцию. Латеральный удерживатель надколенника имеет поверхностный и глубокий компоненты. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Он представлен поперечной фасцией, фиксирующей подвздошно-большеберцовую связку к надколеннику. При сгибании в коленном суставе подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, в результате чего возрастает латеральное натяжение надколенника. Если при этом у пациента имеются ослабленные медиальные стабилизаторы, может возникнуть наклон надколенника относительно фронтальной плоскости с возрастанием нагрузки на его латеральную фасетку и развитием СЛГН. Патогенез прогрессирования СЛГН можно представить следующим образом: в результате перегрузки латеральных отделов ПФС повышается уровень напряжения в костно-хрящевых и мягкотканных элементах сустава, что ведет к развитию хондромаляции, асимметричному износу сустава с развитием дистрофических изменений костно-хрящевых структур. Затем дистрофические нарушения сменяются стадией дегенерации хряща, его разрушением, что в конечном итоге ведет к формированию деформирующего артроза пателлофеморального сустава. Основным клиническим проявлением СЛГН является постоянная ноющая боль в переднем отделе коленного сустава (усиливающаяся при сгибании), обусловленная вторичной хондромаляцией, а также раздражением нервных волокон, расположенных непосредственно в латеральном удерживателе 2

3 надколенника [6]. Отмечается припухлость сустава, рецидивирующие синовиты, хруст при движениях. При прогрессировании гиперпрессии возможно появление чувства неустойчивости, разболтанности в суставе, болевого псевдоблокирования сустава. Осложнениями СЛГН могут быть хондральные и остеохондральные переломы наружного мыщелка бедра, медиальной и латеральной фасеток надколенника, при длительном течении с травматическими эпизодами могут наблюдаться привычные вывихи надколенника. Для профилактики осложнений у пациентов с СЛГН необходимо уделять особое внимание тщательному обследованию пациентов с целью раннего выявления у них признаков данной патологии. В диагностике СЛГН важны тщательный сбор анамнеза заболевания, оценка болевого синдрома и результатов специальных клинических тестов. С точки зрения определения этиологии заболевания и выбора метода лечения важно проведение теста на ограничение поднятия латерального края надколенника (рис. 2): так, невозможность поднятия до нейтрального положения в 0 свидетельствует о плотном латеральном удерживателе надколенника. Также важную роль в диагностике СЛГН играет измерение угла Q, или угла квадрицепса, образуемого между линиями, одна из которых проведена от верхней передней подвздошной ости к надколеннику, другая от центра надколенника к большеберцовому бугорку (рис. 2). Значения этого угла, превышающие 20o, необходимо расценивать как патологию [3]. Рис2. Диагностика СЛГН: А методика проведения теста на ограничение поднятия латерального края надколенника; Б измерение угла Q Рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, миография m. quadriceps femoris (выявление дисфункции латеральной и медиальной головок мышцы) и диагностическая артроскопия позволяют верифицировать диагноз. Лечение СЛГН может быть консервативным и оперативным. 3

Читайте также:  Метотрексат при ревматоидном артрите: инструкция и отзывы

4 Консервативная терапия заключается в проведении активных упражнений, массажа, ношении фиксаторов на коленном суставе. Мероприятия направлены на повышение тонуса медиальной головки квадрицепса и растяжение латерального удерживателя надколенника. Консервативное лечение длительно, требует значительных усилий со стороны пациента, однако может быть эффективно в 75 % случаев [7]. Оперативное лечение применяют при неэффективности консервативных методов. Оно направлено на коррекцию деформаций и восстановление нормальных взаимоотношений структур сустава. Все оперативные вмешательства можно разделить на открытые, артроскопические и комбинированные методики. Выделяется 3 основных цели оперативных вмешательств: -ослабление тяги напряженных структур латеральной группы разгибателей коленного сустава (стабилизаторов надколенника); -увеличение тонуса и компрессии структур медиальной группы разгибателей коленного сустава; -коррекция избыточно латерального прикрепления собственного сухожилия надколенника к большеберцовой кости. Среди открытых методик, которых, по данным Marion and Barcat, уже в 1950 году насчитывалось около 100, наиболее распространены модификации операций по Roux (рис. 3, А: перемещение tuberositas tibiae кнутри), по Krogius (рис. 3, Б: с наружной стороны сустава параллельно надколеннику проводится разрез капсулы длиной около 15 см; с внутренней стороны проводятся еще два параллельных разреза на расстоянии 3 см один от другого, которые образуют полосу, прикрепленную внизу к tuberositas tibiae, а сверху охватывающую часть волокон m. vastus tibialis; надколенник подтягивают кнутри, при этом открывается наружная щель, которую заполняют полосой капсулы сустава, переброшенной через надколенник с медиальной стороны), по Фридланду (мобилизация прямой мышцы бедра вместе со связкой надколенника, их перемещение в медиальном направлении с фиксацией к сухожилиям портняжной, большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра и ушиванием суставной капсулы с медиальной стороны в продольную складку). Однако при использовании этих методик необходимы широкий разрез кожи, длительная послеоперационная иммобилизация и длительная реабилитация конечности. 4

5 Рис. 3 Открытые операции пори СЛГН: А по Roux (модификация Bandy). Б по Krogius. Возможны такие осложнения, как вторичный остеоартрит, прогрессирование ретропателлярного артроза с развитием медиальной гиперпрессии, усталостные переломы tibia в результате внедрения трансплантата, невриты, бурситы, вторичная хондромаляция и др. В 1972 году Chen и Ramanathan предложили для лечения СЛГН следующую методику: после проведения предварительной диагностической артроскопии, через имеющиеся артроскопические доступы (нижне-и, при необходимости, верхнелатеральный) проводят релиз (т.е. рассечение) латеральной порции разгибательного аппарата изнутри коленного сустава (с использованием электрокоагуляционного ножа или ножа Smillie). Данная методика характеризуется значительной эффективностью и безопасностью: частота осложнений менее 10 % [8]. В 1995 году Henry and Pflum дополнили названную методику артроскопическим наложением швов на медиальный удерживатель с использованием специального инструмента и созданием таким образом его складки (рифинг). Часто применяется комбинация артроскопического релиза и открытого рифинга т.н. семиартроскопическая операция. На сегодняшний день, учитывая высокую диагностическую значимость артроскопии, даже в случае, когда запланировано открытое вмешательство, целесообразно предварительно проводить артроскопическую оценку хрящевых поверхностей коленного сустава с целью визуального определения внутрисуставных патологических изменений и определения тактики дальнейшего лечения. Отдельно необходимо отметить случаи травматических повреждений области пателлофеморального сустава на фоне СЛГН. В большинстве случаев они ведут к остеохондральному перелому латеральной или медиальной фасетки надколенника либо латерального мыщелка бедра, и отделившийся в результате такого повреждения крупный остеохондральный фрагмент приводит к блокаде сустава и развитию выраженного болевого синдрома. Основной целью проводимых в таких случаях операций является удаление свободного фрагмента надколенника из суставной полости с восстановлением функции сустава. Для восстановления нормальных биомеханических взаимоотношений в коленном суставе, ликвидации синдрома латеральной гиперпрессии и выведения из-под повышенной нагрузки пораженной части надколенника, в некоторых случаях мы дополняем такое вмешательство проведением малоинвазивноголатерального релиза разгибательного аппарата. Это приводит к улучшению конгруэнтности в коленном суставе и одновременной декомпрессии поврежденных структур, облегчая, таким образом, заживление раневой поверхности. Так, при проведении диагностической артроскопии и обнаружении крупного остеохондрального фрагмента фасетки надколенника (рис. 3, В: 5), размеры которого не позволяют извлечь его из полости сустава через артроскопические проколы (рис. 3, В: 1, 2, 3), проводится верхнелатеральная микроартротомия размером до 2 см (рис. 3, В: 4). Через данное отверстие извлекается остеохондральный фрагмент. Хирург проводит ревизию фасетки надколенника и наружного мыщелка бедра для оценки состояния раневой поверхности и, при необходимости, выполняет их 5

6 артроскопическую абразивную хондропластику. Затем, приподняв из раны кожу проксимальнее микроартротомического доступа, хирург скальпелем, под контролем введенного в полость сустава пальца, рассекает латеральный удерживатель надколенника на протяжении 1-2 см, проводя линию разреза максимально близко к краю надколенника и, в то же время, опасаясь разреза латеральной головки четырехглавой мышцы. Затем хирург повторяет процедуру в дистальном направлении на протяжении 3-5 см. В результате достигается декомпрессия поврежденных структур пателлофеморального сустава. Рис. 4 Вариантры проведения латерального релиза: А открытая методика, Б артроскопическая методика, В комбинированная методика. Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения остеохондральных переломов медиальной фасетки надколенника на фоне синдрома латеральной гиперпрессии позволяет улучшить анатомические взаимоотношения в коленном суставе с одновременной декомпрессией поврежденной поверхности надколенника, что приводит к восстановлению условий для нормального биомеханического функционирования коленного сустава и ускорению заживления дефекта суставной поверхности надколенника. Для оценки эффективности лечения СЛГН с использованием открытых методик Crosby and Insall (I976) [9] собрали и обработали отдаленные (в среднем 8 лет) послеоперационные результаты 81 случая хирургического лечения пациентов с СЛГН. Для анализа и сопоставления итогов лечения авторы использовали следующие критерии, характеризующие динамику состояния пациентов: «отлично» нет боли, полная активность (включая спорт), амплитуда движений нормальная, субъективно жалоб нет; «хорошо» пациент периодически испытывает дискомфорт в суставе, ощущение скованности, избегает контактного спорта, в функциональном отношении уменьшен угол максимального сгибания, субъективно пациент отмечает улучшение состояния; «удовлетворительно» боль в коленном суставе беспокоит большую часть времени, выраженность симптомов уменьшилась, но значительно затруднено сгибание в суставе, необходима повторная операция; «неудовлетворительно» боль в суставе усилилась, блокады участились. По данным Crosby and Insall у 7 % пациентов, перенесших открытую операцию коррекции СЛГН, результаты отличные, у 52 % хорошие. 6

7 Аналогичное исследование провели Chen and Ramanathan (1984) [10] среди пациентов, перенесших по поводу СЛГН артроскопическое вмешательство (в среднем через 6 лет послеоперации): результаты были несколько лучше: 59 % отлично, 27 % хорошо. На рисунке 5 приведен пример успешного оперативного лечения СЛГН с применением традиционной методики: пациенту с симметричной патологией обоих коленных суставов на одном суставе была проведена операция по Roux, другой лечили консервативно. Через 9 лет после операции результат на оперированном суставе отличный, на другом удовлетворительный. Рис. 5. Результаты лечения пациента с СЛГН: А удовлетворительно (после консервативного лечения), Б отлично (была проведена операция по Roux. С 1984 года на базе детского травматолого-ортопедического отделения 6-й ГКБ г. Минска было проведено 24 операции 23 пациентам с СЛГН, из них 3 операции артроскопические (проведение релиза латеральной порции разгибателей). Основной причиной поступления пациентов с СЛГН в стационар был спонтанный либо посттравматический вывих надколенника на фоне длительного болевого синдрома в переднем отделе коленного сустава. При интраоперационном осмотре фасеток надколенника были обнаружены дегенеративные изменения суставного хряща, а в 3 случаях остеохондральные переломы надколенника. Средний возраст оперированных пациентов составил 13,5 (от 5 до 25) лет. Девочек среди пациентов было 13 (56,5 %), мальчиков 10 (43,5 %). Средний срок пребывания пациентов в стационаре по поводу традиционных вмешательств составил 22,4 (до 46) суток, по поводу вмешательств с использованием артроскопического доступа 14 (до 22) суток. Причем пациентам, перенесшим артроскопическое вмешательство, разрешалось оказывать полную нагрузку на оперированную конечность уже на 7 послеоперационный день, в то время как после открытых вмешательств нагружать конечность можно было лишь к концу 2 послеоперационной недели. Отдаленные послеоперационные результаты (от 1 мес. до 20 лет, в среднем 9 лет) удалось проследить у 12 пациентов (9 из них была проведена открытая операция, 3 артроскопическая). Оценка проводилась с использованием критериевcrosby and Insall. Результаты открытых операций: 1 отлично, 4 хорошо, 4 удовлетворительно; артроскопических: 3 отлично. Вывод Применение современной малоинвазивной методики, отличающейся относительно короткими сроками послеоперационной иммобилизации, 7

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника: что это такое, лечение, отзывы

Лечение синдрома

Воспаление коленного сустава

Причинами данного синдрома является в первую очередь нарушения в развитии. К ним относятся: плоскостопие, дисплазия надколенника, гипоплазия наружного мыщелка бедренной кости, искривление бугристости большеберцовой кости, вальгусная деформация, высокое стояние надколенника, врожденные деформации.

Второй по частоте причиной развития синдрома латеральной гиперпрессии надколенника являются травматические повреждения надколенника. Во время таких повреждений происходит сильное натягивание латеральной связки надколенника, либо ослабление его медиальной связки.

Третьей причиной развития синдрома латеральной гиперпрессии надколенника является миастения медиальной мышцы бедра.

Лечение синдрома латеральной гиперпрессии надколенника заключается в сочетании хирургических и консервативных методов.

Оперативное лечение основано на устранении этиологии смещения надколенника. Целью операции является устранение напряжения структур, удерживающих надколенник, но повышение тонуса медиальных связок надколенника. Операцию проводят либо с помощью артроскопии, либо открытым методом. Проводится под общим наркозом. После операции на область коленного сустава накладывают эластичный бинт для временного обездвиживания коленного сустава.

Консервативные методы лечения заключаются в проведении лечебной физкультуры, посещении бассейна, применении физиопроцедур. Физические упражнения должны быть направлены на укрепление мышечного и связочного аппарата.

Дополнительным методом является прохождение курса массажа для расслабления мышц в период реабилитации — отзывы о таком методе положительные. В послеоперационный период используются фиксирующие бандажи или повязки. Консервативная терапия требует длительного периода лечения и полной приверженности пациента к ней.

Механизм развития

Строение надколенника состоит из пяти частей. Две из которых (медиальная и латеральная) относятся к самым уязвимым, где чаще всего возникают травмы. При травматическом повреждения медиальной части поверхности надколенника, латеральная его часть принимает двойную нагрузку.

Огромное значение в развитии болезни имеет смещение надколенника вследствие нарушения мышечного и связочного аппарата. Надколенник имеет две связки, которые его удерживают. Латеральная связка надколенника смещает область надколенника кнаружи и контролирует, чтобы не происходило смещение кнутри.

Латеральный удерживатель надколенника имеет глубокий и поверхностный компонент. Глубокий компонент крепится непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления с Медиальная связка надколенника относится к основной, так как она выполняет функцию стабилизатора статической работы и удерживает надколенник в одном положении.

Диагностика

Артроскопия коленного сустава

К диагностике синдрома латеральной гиперпрессии относится:

  • осмотр коленного сустава;
  • тщательный сбор анамнестических данных;
  • рентгенологическое исследование коленного сустава в боковой и прямой проекции;
  • проведение специальных клинических тестов на суставе;
  • изменение угла Q;
  • КТ коленного сустава;
  • Магнитно-резонансное исследование коленного сустава;
  • Артроскопия коленного сустава.

Прогноз и последствия

При своевременной диагностике синдрома латеральной гиперпрессии надколенника и немедленно начатом лечении, прогноз для жизни и труда больного благоприятный. После комплексной терапии происходит полное восстановление функции коленного сустава.

Однако, при несвоевременном или неправильно подобранном лечении происходит увеличение в хрящевых и костных структурах надколенника. Это может привести к истончению хряща и развитию дистрофии.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического восстановления активного разгибания голени при высоком стоянии надколенника у больных детским церебральным параличом, включающий низведение надколенника, отличающийся тем, что сухожилие полусухожильной мышцы отсекают от брюшка, которое сшивают с брюшком нежной мышцы, последовательно проводят по внутреннему краю собственной связки надколенника, через костный поперечный тоннель надколенника изнутри кнаружи, по наружному краю собственной связки надколенника;

Добавить комментарий