Рентген тазобедренных суставов у детей. Норма

Рентген тазобедренного сустава в детском возрасте

Рентгенодиагностику детям чаще делают для выявления дисплазии тазобедренного сустава. По статистике, это распространённое заболевание встречается у каждого седьмого ребёнка. Причём 80% случаев приходится на девочек. Дисплазия, не вылеченная до годовалого возраста, в конечном счете, приводит к инвалидности. Обнаружение патологии в возрасте до 1 месяца жизни приводит к полному излечению болезни. Однако возможности распознавания болезни у новорождённых ограничены и требуют опыта врача. Поэтому аппаратная диагностика имеет решающее значение для исхода заболевания.

В России рентген тазобедренного сустава – это обязательный метод подтверждения или исключения заболевания. Давайте узнаем, с какого возраста делают рентген сустава детям. Что видно на снимке в норме и при дисплазии. Какие альтернативные методы обследования существуют. Разберёмся во всех этих вопросах.

Что такое дисплазия тазобедренного сустава?

Врождённый вывих бедра – это недоразвитие связок, хрящей сустава и головки бедренной кости. Ребёнок рождается с этой патологией. Причины заболевания по большей части наследственные, но способствующим фактором является многоводие, крупный плод и тазовое предлежание ребёнка. Перенесённые гинекологические заболевания и нарушение функции щитовидной железы у матери также способствуют развитию патологии. Развитию дисплазии способствует также рахит и тугое пеленание новорождённого. В некоторых случаях вывих происходит во время родов при ножном предлежании.

Различают несколько стадий развития дисплазии тазобедренного сустава:

  • Предвывих – самая лёгкая степень незрелости суставных тканей. Эта стадия характеризуется нестабильностью сустава, при котором головка бедра может смещаться внутри суставной полости. Предвывих может перейти в подвывих или вывих.
  • Стадия подвывиха означает формирование анатомических и морфологических изменений, при котором головка бедра отошла от вертлужной впадины, но не вышла за пределы лимбуса. На этой стадии капсула и круглая связка растянуты, а лимбус выворачивается, теряя основную функцию поддержки. Это и позволяет головке смещаться вверх и в стороны. При правильном лечении возможен благоприятный исход. Прогрессирование болезни приводит к переходу дисплазии в стадию вывиха – самую тяжёлую степень.
  • Врождённый вывих – это запущенная стадия дисплазии. Заболевание характеризуется полным выходом головки из вертлужной впадины. Капсула и связки растянуты, лимбус смещён вниз.

В роддоме врач-ортопед осматривает детей для выявления дисплазии сустава, после чего определяет тактику лечения. В этот короткий период у новорожденных детей можно выявить симптом соскальзывания в суставе. Такой признак сохраняется 6–7 дней после рождения ребёнка и проявляется своеобразным щелчком при движении ножек. Клинически установленный диагноз подтверждает рентген тазобедренных суставов у маленьких детей старше трёх месяцев или УЗИ с момента рождения.

Как делают рентген тазобедренного сустава у маленьких детей?

Рентгенографию тазобедренного сустава грудным детям делают в лежачем положении. При этом ножки ребёнка выпрямляют и вытягивают вдоль. Недопустимо, чтобы они были согнуты в коленях или тазобедренных суставах.

Рентгенография новорождённых детей отличается тем, что ножки приводятся к телу и слегка сдвигаются внутрь.

При плотно прижатом тазе к кассете движения малыша не мешают во время съёмки. Область половых органов закрывают свинцовым фартуком для предотвращения нарушения репродуктивной функции. Чтобы гарантировать качество снимка, в идеале малыша следует усыпить перед сеансом.

Рентгенограмма тазобедренного сустава ребёнка в норме и при дисплазии

В норме на снимке врач визуализирует головку бедренной кости, которая находится в специальной выемке – вертлужной впадине. Головка бедра в центре прикрепляется круглой связкой к вертлужной впадине и удерживается капсулой. Вверху головке не даёт сместиться хрящевая пластина – лимбус. Конструкция сустава поддерживается мышцами бедра.

При дисплазии тазобедренного сустава наблюдается задержка развития точек окостенения. При этом ядра окостенения отличаются меньшей величиной и замедленным ростом. На рентгенограмме при подвывихе или вывихе визуализируют вертикальное и латеральное смещение ядер окостенения. У детей в норме точки окостенения у девочек появляются в 4 месяца, а у мальчиков – в 6-месячном возрасте.

Вывих или подвывих происходит и во время родов. Объясняется это тем, что большая часть сустава состоит из хрящевых тканей, которые не обеспечивают полное соответствие суставных поверхностей друг другу. Большая головка бедренной кости не соответствует размерам впадины. Поэтому во время родов происходит смещение головки в вертлужной впадине. В некоторых случаях вывих приводит к разрыву тканей бедра.

Противопоказания для рентгена у детей

По российским медицинским стандартам рентгенография разрешена детям с 3х-месячного возраста. В период новорожденности безопасную и точную диагностику можно проводить с помощью УЗИ. В исключительных случаях рентген допускается в любом возрасте.

Рентгеновское обследование не проводят в раннем детском возрасте по многим причинам:

  • лучевая нагрузка негативно влияет на систему кроветворения и развитие нервных клеток;
  • некоторые устаревшие модели рентгеновской аппаратуры изготовлены со стандартной мощностью, не позволяющей регулировать дозу излучения для детей.

Рентген противопоказан детям, страдающим иммунодефицитом из-за угнетения костного мозга. Противопоказан рентген ребёнку, страдающему ювенильным идиопатическим остеопорозом. Для остальных категорий пациентов, при подозрении на дисплазию, рентген является обязательным стандартным методом обследования.

Расшифровка рентгенограммы при дисплазии тазобедренного сустава

На рентгенограмме у грудничка большая часть тканей сустава не видна, потому что состоит из хрящевой ткани. Поэтому для облегчения расшифровки применяют схему Хильгенрейнера. Она получила практическое применение благодаря достоверности интерпретации снимка.

Для этого на рентгенограмме делают разметку из нескольких линий:

  • Вертикальную черту проводят через середину крестца.
  • Горизонтальная черта Хильгенрейнера проходит по нижним краям подвздошных костей, которые хорошо визуализируются на рентгеновском снимке. Эти крупные кости образуют впадины для тазобедренных суставов.
  • Через верхненаружные края подвздошной кости опускают перпендикуляр – черту Перкина.
  • Вдоль краёв вертлужной впадины до горизонтальной черты проводят касательную линию. Образовавшийся угол называют ацетабулярным, или углом наклона крыши вертлужной впадины. По некоторым авторам он носит название угла альфа. В норме у новорождённых угол (α) наклона крыши вертлужной впадины 25–29°.

Возрастная норма угла при рентгене тазобедренных суставов у детей:

  • 1 год жизни – у девочек 20°, мальчиков 18,4°;
  • в 5-летнем возрасте –

Рентгенологические признаки нормы и патологии тазобедренных суставов у детей

Выявление патологии опорно-двигательного аппарата на начальной стадии у детей в большинстве случаев представляется сложным процессом. Проблематичность состоит в том, что такие заболевания важно диагностировать на раннем этапе, когда клинических проявлений может и не быть. Особенно остро этот вопрос касается тазобедренного сустава, дисплазия которого определяется у каждого седьмого ребенка. В таких случаях на помощь приходит рентгенография. В статье рассмотрим, какие симптомы патологии и показатели нормы тазобедренных суставов у детей на рентгене можно найти.

Что такое дисплазия тазобедренного сустава и ее проявления

Дисплазия тазобедренного сустава (синоним – врожденный вывих бедра) – это врожденная патология, которая характеризуется его неполноценностью. Причина заболевания – нарушение формирования сустава во время внутриутробного развития плода. Большую роль также играют факторы, влияющие на течение болезни после рождения – тугое пеленание ребенка и рахит.

Из-за неполноценности всех компонентов сустава, головка бедренной кости иногда может выходить за пределы вертлужной впадины (отсюда берется второе название – «вывих»). Поэтому и появляются симптомы, по которым врач может заподозрить заболевание:

  • асимметрия кожных складок на ягодицах;
  • укорочение бедра;
  • мышечный гипертонус конечности;
  • ограничение отведения бедра;
  • характерный «щелчок» при отведении ноги в сторону (симптом Маркса-Ортолани).

Рентген при дисплазии тазобедренных суставов проводится для подтверждения патологии. Показанием для рентгенологического исследования является наличие одного или нескольких факторов риска: тазовое предлежание, крупный плод, деформация стоп, наличие дисплазии у одного из родителей, токсикоз во время беременности.

Стоит также упомянуть, что врожденный вывих бедра в подавляющем большинстве случаев (более 80 %) встречается у девочек.

Благодаря вовремя проведенной рентгенографии тазобедренных суставов у доктора есть возможность не только установить наличие и степень дисплазии, но и начать подходящую коррекцию патологии.

Противопоказания для проведения рентгенографии у детей

Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей разрешена с трехмесячного возраста. До этого в организме малыша протекают активные процессы адаптации, в первую очередь – кроветворения и развития нервной системы. К тому же, ядро окостенения головки бедренной кости формируется в период 2-5 месяцев у девочек и в 3-6 месяцев у мальчиков. Рентгеновская доза облучения может угнетать эти процессы, поэтому любое рентгенологическое исследование до указанного возраста проводят только в случае крайней необходимости.

Кроме этого ограничения, противопоказаниями являются следующие состояния:

  • иммунодефицитные заболеванаия;
  • ювенильный идеопатический остеопороз.

Как проводится рентгенологическое исследование тазобедренного сустава у детей

Рентген тазобедренных суставов детей проводится на стандартном цифровом или аналоговом аппарате. Специальная подготовка не требуется. В некоторых случаях перед рентгенографией могут провести очистительную клизму, чтобы содержимое кишечника не искажало картину.

Рентгеновские снимки делаются в положении лежа, в двух состояниях – с выпрямленными ногами и с разведенными коленями врозь. На снимок должны попасть оба тазобедренных сустава для возможности поведения сравнения.

Вместе со всей подготовкой оборудования, процедура занимает около десяти минут, из которых под воздействием рентгеновского облучения ребенок пробудет около секунды.

Во время проведения самого снимка важно чтобы ребенок не шевелился. Для этого мама либо лаборант придерживает его за колени.

Рентгенограмма тазобедренного сустава ребенка в норме и при дисплазии

Рассмотрением и описанием рентгеновского снимка должен заниматься квалифицированный специалист – рентгенолог либо ортопед. Определение нормы и патологии по результатам рентгена сложное задание и требует немало опыта и знаний.

Для оценки снимка тазобедренных суставов доктор измеряет определенные углы и линии, которые «чертит» на рентгенограмме. Для начала проводят вертикальную линию через середину крестца. Далее – горизонтальную прямую через нижние точки подвздошной кости (линия Хильгенрейнера). Перпендикулярно ей, по верхнебоковому краю вертлюжной впадины рисуют вертикальную линию (линия Перкина). Далее через края вертлужной впадины проводят касательную линию до пересечения с линией Хильгенрейнера. Полученный угол называется «ацетабулярным» и его оценка важна для выявления дисплазии. У новорожденных его величина около 25 градусов и уменьшается с возрастом. В пять лет он составляет около 15 градусов.

Важную роль играют ядра окостенения головки бедренной кости, которые в норме появляются в среднем в 4-6 месяцев, в зависимости от пола ребенка. В норме они расположены ниже линии Хильгенрейнера и медиальнее линии Перкина.

Еще два важных параметра – величины “h” и “d”. Величина “h” показывает вертикальное смещение головки бедра – от линии Хильгенрейнера до середины головки. В норме она составляет 9-12 мм.

Величина “d” – это смещение латерального края головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Расстояние измеряется от дна впадины до середины величины “h”. В норме она составляет 15 мм.

Рентгенологические признаки дисплазии тазобедренного сустава

Рентгеновский снимок дисплазии тазобедренных суставов у детей позволяет определить отличия по всем вышеперечисленным параметрам. Величина ацетабулярного угла при заболевании больше средних возрастных норм. Непосредственно сам угол оценить не всегда удается, потому что при дисплазии часть вертлюжной впадины не удается определить, в виду ее несформированности. В таком случае рентгенологу приходится «строить» угол по дополнительным линиям.

Кроме этого, дисплазия на рентгене определяется более поздним появлением ядер окостенения. Даже если они на рентгене присутствуют, то меньше нормы и смещены выше и латеральнее. Величина “h” при дисплазии уменьшается, а “d” – увеличивается.

Существует множество дополнительных и еще более сложных параметров, которые могут оценить только опытные врачи.

Альтернативные методы исследования при подозрении дисплазии

Ребенку до трех месяцев можно провести ультразвуковое исследование. Ультрасонография тазобедренных суставов является достаточно точным диагностическим методом и абсолютно безопасна для маленького пациента. Информативность УЗИ в случае обнаружения врожденного вывиха не уступает рентгену для возраста до полугода, так как благодаря этому методу видно структуру хрящей. Показаниями для ее проведения является наличие факторов риска развития дисплазии.

На сегодняшний день активно внедряется программа по проведению УЗИ всем новорожденным в качестве скриннингового метода.

Методы коррекции патологии

Исправлением дисплазии тазобедренного сустава занимается детский ортопед. После максимально информативной диагностики и понимания степени патологии у конкретного пациента важно назначить подходящий метод лечения.

Основной принцип любого вида лечения – раннее начало. Легкие формы наподобие подвывиха, можно лечить консервативно. Применяется техника широкого пеленания, ЛФК, массаж, и стремена Павлика. Все методики подразумевают длительное удержание ножек в положении отведения и сгибания и активные движения в пределах дозволенного диапазона.

Для более сложных или запущенных форм применяется хирургическое лечение. Оно заключаются в коррекции неполноценных компонентов тазобедренного сустава – либо самой впадины, либо головки (операция никогда не касается шейки бедренной кости).

Заключение

Дисплазия тазобедренного сустава – серьезная врожденная патология, поддающаяся лечению при условии раннего ее выявления. Патологию можно заподозрить клинически, но последнее слово – за инструментальными методами диагностики. Для детей первых трех месяцев жизни применяют УЗИ, далее – рентген. Исследования позволяют определить степень заболевания с высокой точностью и начать соответствующее лечение.

Видео : Дисплазия тазобедренного сустава – Школа доктора Комаровского


Как делают рентгенографию тазобедренных суставов грудничкам

Норма углов на рентгене тазобедренных суставов у трех грудничков из ста нарушена. Пропущенная дисплазия способна стать причиной нарушения подвижности главного узла опорно-двигательной системы. Если не удается устранить патологию сразу после рождения малыша, работать над ее исправлением, когда ребенок начнет ходить, будет крайне сложно. Поэтому аппаратная диагностика имеет решающее значение для исхода заболевания.

Показания и противопоказания к рентгенодиагностике ТБС у детей

Сразу же после рождения всех грудничков осматривает врач-ортопед. Специалист способен определить наличие дисплазии по характерному щелчку, возникающему при движении ножек. Такой признак сохраняется на протяжении семи дней после появления на свет, потом исчезает. Клинически установленный диагноз на данном этапе подтверждается УЗИ. Если момент был упущен, наличие патологии определяется по следующим косвенным признакам:

  • асимметрия складок кожи — выявляется при осмотре бедер спереди и сзади;
  • ограничение отведения конечностей — в норме ноги можно развести под углом 90 градусов;
  • разная длина ног — определяется по положению коленок.

Начиная с тех месяцев от рождения, при наличии подобных симптомов для подтверждения диагноза проводится рентген тазобедренного сустава. Его применение целесообразно в том случае, если польза от полученной информации превышает угрозу здоровью ребенка от лучевой нагрузки. Дисплазия и подвывих бедра – не единственные показания к проведению данной диагностической процедуры. Также можно определить:

  • нарушение развития хрящевой ткани ТБС;
  • внутрисуставные травмы: растяжения, трещины, переломы;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли;
  • метастатические очаги костных тканей;
  • дегенеративные изменения тазовых костей: коксартроз, болезнь Бехтерева и Пертеса;
  • асептический некроз головки бедра;
  • врожденную вальгусную патологию шейки бедра.

Последнее заболевание долгое время себя никак не проявляет, распознается чаще всего на плановом рентгене, назначенном для подтверждения дисплазии.

Абсолютными противопоказаниями к рентгенодиагностике являются:

  • иммунодефицитные состояния;
  • предрасположенность к онкологии;
  • наличие признаков нарушения метаболизма;
  • выраженная атрофия мышц или органов;
  • присутствие в анамнезе патологий костного аппарата:
  • заболевания сердечно-сосудистой и мочевыводящей системы.

Рентген может негативно воздействовать на клетки половых органов, костного мозга, хрусталики глаз, на все структуры кожи и слизистой, органы эндокринной системы.

Несмотря на это, данный метод обследования активно используется врачами. УЗИ способно показать выраженные вывихи. Диагностировать пограничные состояния — подвывихи, когда головка кости бедра незначительно смещается внутри вертлужной полости, — можно только при помощи лучевого воздействия.

При регулярном применении рентгена должны приниматься меры по контролю и снижению лучевой нагрузки. Для этого открывается специальная карта. В нее вносится каждое посещение кабинета с целью обследования. Врач, выписывающий направление, должен четко указывать необходимые проекции. Только так можно добиться получения с первого раза достоверной информации и не облучать ребенка повторно.

Подготовка к обследованию

К проведению диагностической процедуры нет необходимости заранее готовиться. Нужно соблюдать обычный режим кормления и сна. Лучше прийти на обследование в момент, когда малыш уже сходил в туалет и крепко спит. Чтобы гарантировать качество снимков, специалист может предложить дать младенцу седативное средство.

Взрослым важно продумать заранее, во что одевать ребенка. Не должно быть одежды, на которой есть металлические элементы: кнопки, крючки, застежки, молнии. Для уменьшения негативного влияния при создании рентгеновских снимков части тела, не нуждающиеся в изучении, могут быть накрыты специальными свинцовыми пластинами.

Грудничка укладывают на стол на спину, ножки выпрямляют и слегка сдвигают внутрь.

Проведение процедуры

Все необходимые манипуляции осуществляет врач-рентгенолог. Они совершенно безболезненны, чтобы получить нужные данные, на требуемую область направляется лучевой поток, который генерируется при помощи установки. Он проходит сквозь тело человека. Ткани имеют разную плотность, поэтому происходит разное по интенсивности отражение света, что фиксируется на снимке.

Так как костные структуры имеют более плотную текстуру, они лучше всего отображаются на черно-белом снимке, который выводится на монитор компьютера. Врач-рентгенолог, изучая полученное изображение, делает предварительное заключение о состоянии сустава.

Для облегчения максимальной фиксации тела пациента иногда применяются специальные валики. Если присутствует выраженная ограниченность тазобедренного сустава и укладка на спину причиняет дискомфорт ребенку, его могут расположить на животе, тогда таз со стороны здорового бока слегка приподнимается вверх.

Показатели нормы и отклонений

Расшифровка рентгенографии ТБС у детей – скрупулезный процесс. Требует высокого качества снимков и наличие соответствующего опыта врача, так как однотипные патологические изменения могут трактоваться по-разному. Иногда поставить правильный диагноз позволяет анамнез болезни и текущие жалобы.

Для каждого патологического процесса характерны определенные метки. Наличие обломков костей подтвердит перелом тазобедренного сустава, смещение суставной щели – признак остеоартроза, снижение плотности костной ткани – симптомы развития остеопороза, затемнения на снимке подтверждают наличие опухоли. Аномальное строение головки бедренной кости и ее положение в вертлюжной впадине указывает на проявления дисплазии.

При необходимости оценить ацетабулярные углы на рентгене в 6 месяцев у ребенка применяются линии Перкина и Хильгенрейнера. За основу берутся такие критерии:

  • угол, между линией эпсилонообразных хрящей и касательной, проходящей сквозь края суставных впадин;
  • векторы, соединяющие у-образные хрящи и нижние точки подвздошной кости;
  • расстояние, отсчитывающееся от векторов до середины проксимального отдела бедренной кости;
  • промежуток латерального смещения головки по сравнению с вертлужной впадиной.

Подобная схема позволяет получить трехмерную проекцию тазобедренного сустава. В таблицах обозначены нормы по возрастам. Любые отклонения от данных показателей фиксируются как патология.

Для большей достоверности диагност может использовать дополнительные линии Кальве и Шентона. Первая соединяет верхний край шейки бедра с наружным краем подвздошной кости. При отсутствии дисплазии она должна быть непрерывной. Если вектор прерывается, можно говорить о нарушении целостности суставного аппарата. Вторая – продолжение окружности вертлужной впадины, которую нужно проводить медиально через поверхность шейки бедра. Ее разрыв указывает на наличие смещения бедренной кости.

Для расшифровки снимков рентгена тазобедренного сустава у новорожденных могут также применяться графики Рейнберга и Омбредана.

Опасен ли рентген для детей

Малыши плохо реагируют на данный вид диагностики: растущий организм негативно воспринимает облучение. Последствия могут дать о себе знать не мгновенно, а спустя какое-то время. При соблюдении норм лучевой нагрузки описываемый вариант обследования совершенно безопасен для здоровья ребенка. Их превышение способно привести к развитию бесплодия, появлению новообразований, заболеваниям крови и аутоиммунным нарушениям. Родители должны знать: облучение, выдаваемое современными установками, в десять раз слабее тех, которые производили старые. Тем не менее делать рентген детям можно не чаще одного раза в полгода. В критической ситуации этот показатель разрешено увеличивать вдвое.

Несмотря на открытие новых диагностических методик, рентген до сих пор считается основой для выявления определенных патологий. Благодаря ему можно быстро установить заболевание и назначить адекватное лечение.

Дисплазия тазобедренного сустава у детей

Дисплазия тазобедренного сустава – это состояние, при котором бедренная кость новорожденного расположена неправильно и сдвинута со своего места в суставе. Почему так бывает и какие способы лечения существуют?

Чаще болезнь поражает девочек, особенно рожденных в тазовом предлежании. При вовремя начатом лечении абсолютное большинство детей полностью выздоравливает без каких-либо последствий.

Медицина выделяет несколько видов дисплазии, различных по выраженности. Дисплазия может быть как одно-, так и двусторонней.
– В легких случаях связки и другие мягкие ткани вокруг сустава прилегают не плотно и позволяют бедренной кости сдвигаться больше нормы в ямке сустава (вертлужной впадине).
– В более тяжелых случаях сустав настолько свободный, что шаровидная головка бедренной кости частично выходит из своей впадины. Это называется подвывих.
– Вывих – самая серьезная форма дисплазии. Головка бедренной кости полностью выходит за пределы впадины, работа сустава полностью нарушается.

При вывихе или подвывихе впадина сустава часто очень мелкая, похожая на блюдце, а не на чашу, как должно быть в норме. Сравните изображения в норме и при дисплазии.

Частота встречаемости дисплазии в разных странах отличается. Больше всего она распространена среди американских индейцев и лапландцев (до 25 – 50 на 1000 новорожденных), менее всего – среди южнокитайцев и африканцев. В России, по разным данным, ее частота около 1–2%.

Согласно исследованиям доктора Барлоу (Англия, 1960 г.), частота дисплазии у новорожденных гораздо выше – до 1 случая на 60 новорожденных. Однако у 60% детей и более к возрасту одной недели дисплазия стабилизируется, а к двум месяцам она проходит у 88% детей. И только у 12% болезнь остается дольше.

Причины дисплазии

Точные причины этого заболевания неизвестны. Некоторые факторы риска могут повышать шансы вашего ребенка получить дисплазию, к ним относятся: пол, наследственность и положение в матке перед родами.

Больше всего к болезни предрасположены девочки, среди всех детей, больных дисплазией, на их долю приходится 80%. Другой важный фактор – тазовое предлежание перед родами. Среди всех детей с дисплазией около 20% были рождены в тазовом предлежании, в то время как в среднем по популяции частота тазовых предлежаний гораздо ниже: около 2–4%.

Перворожденная девочка в тазовом предлежании имеет наибольший риск дисплазии, особенно если болезнь выявлялась и у ее родителей. В этом случае ребенок имеет в 10 раз больше шансов, чем ребенок с неотягощенной наследственностью.

Симптомы дисплазии

Дисплазия тазобедренных суставов не вызывает у ребенка боли. Выявить заболевание может врач во время осмотра. У новорожденного с дисплазией диагностируется:
– слишком свободный тазобедренный сустав, головка бедренной кости выскакивает из вертлужной впадины при осмотре;
– одна нога короче другой (при односторонней дисплазии);
– дополнительные (лишние) складки на ягодицах с одной или обеих сторон;
– движения одного сустава отличаются от другого.

У ребенка, который уже начал ходить, дисплазия может проявляться так:
– ходит на цыпочках, держа одну или обе пятки навису;
– ходит, прихрамывая, либо раскачивающейся в обе стороны походкой («утиная походка») при поражении обоих суставов.

Если дисплазию не лечить, то ребенок в будущем будет страдать хромотой.

Диагноз: дисплазия

Предварительный диагноз ставится после осмотра новорожденного врачом педиатром или ортопедом на основании обнаруженных симптомов (см. выше). У детей старше 3 месяцев бывает сложнее установить диагноз, поскольку единственным явным признаком может быть меньшая подвижность пораженного сустава. Также нередки случаи, когда после осмотра диагноз дисплазии ошибочно ставят здоровому ребенку. В случае подозрения на дисплазию после осмотра обязательно назначается дополнительное исследование: УЗИ тазобедренных суставов или рентген.

Лечение дисплазии

Чем раньше начато лечение дисплазии, тем больше шансов у ребенка полностью выздороветь. В идеале врожденный вывих бедра нужно диагностировать еще в роддоме и начинать лечение тут же. Если дисплазия выражена не сильно, то не всегда возможно обнаружить ее в роддоме, но в любом случае лечение лучше начинать до 1–3-месячного возраста.

Лечение любого вида дисплазии заключается в правильной установке бедренной кости в суставе и удержании ее на месте по мере роста. Несколько различных приспособлений могут применяться с этой целью в зависимости от возраста ребенка, а также в редких случаях – хирургическое лечение.

Основная задача лечения – добиться того, чтобы бедра ребенка были постоянно разведены в стороны, поскольку при этом положении бедренная кость точно встает на свое место в суставе и не выскакивает из него.

Широкое пеленание – в отличие от классического фиксирует ножки ребенка разведенными в стороны. Для этого применяются две пеленки. Широкое пеленание показано всем детям из групп риска: рожденным в тазовом предлежании, с плохой наследственностью по дисплазии, а также всем детям с минимальными проявлениями дисплазии и нестабильности тазобедренного сустава и в тех случаях, когда более совершенные системы фиксации недоступны.
Отводящие штанишки – применяются при ограниченности разведения ножек ребенка. За 4–6 недель в большинстве случаев движения в тазобедренном суставе нормализуются.
Стремена Павлика – применяются при выраженной дисплазии, либо после неудачи лечения более мягкими способами. Одеваются на обе ножки независимо от того, какое бедро поражено. Наибольший эффект они имеют у детей до 6 месяцев. Время ношения 1,5–2 месяца, в некоторых легких случаях врач позволяет их ненадолго снимать.
Шина Виленского – применяется у более взрослых детей, как правило, после вправления вывиха бедра.

Если врожденный вывих бедра обнаружен поздно, после 2 лет, то намного чаще приходится прибегать к хирургическому вправлению (через разрез) с последующим ношением шины.

Если вашему ребенку назначили ношение шины или стремян:
– Подробно расспросите врача о том, как обращаться с шиной.
– Регулярно проверяйте кожу ребенка вокруг шины, чтобы на ней не было потертостей и инфекции.
– Не помещайте никаких раздражающих материалов между шиной и кожей ребенка.
– Обращайтесь и играйте с малышом так же, как и раньше.
– Ведите себя как можно спокойнее, отвлекайте внимание малыша от шины на другие предметы: часто прогуливайтесь с ним по дому, положите ему побольше игрушек.
– Ребенок с шиной или стременами нуждается в несколько модифицированном автокресле. Его можно купить в специальном магазине.

Как действовать

Дисплазия тазобедренного сустава – это проблема, которая никак не зависит от вас. Помните, что вы не могли сделать ничего, чтобы предотвратить ее, и нисколько не виноваты в ее появлении. Зачастую требуется некоторое время, чтобы справиться с эмоциями после такого диагноза. Найдите врача, которому вы доверяете и обсудите с ним все волнующие вас вопросы.

Уход за ребенком с дисплазией может быть несколько более трудным. Найдите способы снимать стресс и расслабляться, чтобы сохранить свое собственное здоровье. Чем больше энергии у вас, тем проще ухаживать за малышом, а значит легче и ему!

Рентген тазобедренных суставов у детей норма

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Рентгенограмма тазобедренного сустава ребёнка

Проведение рентгена тазобедренного сустава у грудничков может назначаться доктором-ортопедом еще в роддоме. По итогам такого метода диагностики будет назначаться подходящая тактика лечения.

Норма рентгена тазобедренного сустава у грудничка – когда доктор может визуализировать суставную головку. Она должна располагаться в вертлужной впадине, а сверху и по центру крепиться к ней круглой связкой. Удерживается головка при помощи капсулы, смещению сверху препятствует хрящевая ткань, именуемая лимбусом. Вся структура поддерживается бедренными мышцами.

Вид при дисплазии

Рентген тазобедренного сустава у грудничка, норма которого резко отличается от патологического состояния, позволяет определить, насколько запущено состояние и какая тактика лечения будет оптимальной. Подвывих и вывих характеризуются смещением ядер окостенения в различных плоскостях. В целом точки окостенения должны появляться в четыре месяца у девочек и в шесть у мальчиков. Они видны у детей на рентгене тазобедренных суставов.

Вывих или подвывих возникают в процессе родов, поскольку большая часть сустава состоит из хрящей, а поверхности друг другу не соответствуют в полной мере. Увеличение головки часто не соответствует впадине, а роды для ребенка оборачиваются разрывом бедренных тканей.

Расшифровка рентгена тазобедренных суставов у ребенка должна выполняться специалистом-рентгенологом. Это кропотливая работа, имеющая массу тонкостей. Структура состоит из хрящей, поэтому для расшифровки и установления состояния сустава доктор будет использовать схему Хильгенрейнера. Выполняется расшифровка так:

  • через центр крестца проводят черту по вертикали;
  • линия по горизонтали проводится по нижнему краю подвздошных костей, они видны очень хорошо;
  • через верхние наружные края подвздошных костей опускаются два перпендикуляра;
  • от впадины до черты по горизонтали проводится касательная линия, в итоге образуется ацетабулярный угол, который и нужно было определить.

При сравнении с УЗИ расшифровка рентгена тбс (тазобедренного сустава) является более полноценной. Рентгенолог ориентируется на много критериев, поэтому заключение можно считать достоверным.

1. Ацетабулярный индекс, предназначенный для оценки величины отклонения между крышей впадины и головкой бедренной кости. На снимке выявляется путем построения двух линий – касательной к вертлужной впадине, вторая – соединяется у-образные хрящи с обеих сторон. Нормальное значение – 12-16 градусов;2. Шеечно-диафизарный угол – это величина, определяющая возможное искривление впадения головки путем построения касательных между диафизом и шейкой;3.

Угол вертикального соответствия определяется путем построения линий по касательной к вертлужной впадине, продольной осью шейки кости. У детей старшего возраста показатель – 85-90%;4. Степень покрытия определяется по линии, опущенной вниз от латеральной части крыши. Для оценки требуется визуализация расположения головки бедра.

В норме у детей 6 лет верхняя часть бедренной кости покрывается на ¾;5. Симптом Омбредана применяется для выявления диспластических изменений у малых детей. Если провести перпендикуляр от наружной части вертлужной впадины и соединить горизонтальной линией у-образные хрящи, то в норме точки окостенения располагаются в нижне-внутреннем квадранте;6.

Центрация головки бедра определяется продолжением оси шейки бедренной кости на крышу впадины. В норме линия находится на границе между наружной и передне-средней частью. Показатель позволяет выявить переднюю или заднюю децентрацию;7. Поправки на приведение, отведение изучаются путем проведения линий, которые соединяют оси бедренных костей с горизонталями по шейке.

Расшифровка рентгена тбс – рентгенологические критерии

Симптоматика диспластического процесса тазобедренного сустава с образованием аномалии развития костей таза часто способна развиваться у младенцев. Если обследование и лечение проведены правильно, по достижении годовалого возраста ребёнок становится абсолютно здоровым, начинает самостоятельно передвигаться.

Если заболевание носит тяжёлый или запущенный характер, показывает клинические и рентгенологические признаки врождённых вывихов либо подвывихов в суставе, потребуется серьёзное лечение, до хирургического вмешательства и последующей реабилитации функций сустава. В подобной ситуации одежда для детей с дисплазией выбирается с учётом возможного ношения гипса или специальных шин и ортезов. Пеленать ребёнка требуется свободно, не стесняя движений.

Диагностика тазобедренных суставов

При проведении оценки состояния опорно-двигательной системы у новорождённого следует принимать в расчёт обстоятельство, что многие части костно-мышечной системы у новорождённого ребёнка не созрели и продолжают формирование под влиянием ряда факторов, как внешних, так и генетически обусловленных. Подобное явление – физиологическая норма.

Для полного формирования структуры тазобедренных суставов требуется несколько лет. Даже на столь ранних стадиях развития ребёнка выделяют характерные признаки для оценки состояния и функциональных возможностей суставов, предоставляющие возможность определить, правильно ли происходит развитие и формирование тканей тазобедренного сустава.

Рентген при дисплазии тазобедренных суставов – стоит ли делать

Рентген тазобедренного сустава новорожденному делают лежа, ножки малыша специально вытягивают и выпрямляют. Сгибание в коленях или тазу является недопустимым и не позволит получить необходимой информации. Ножки также необходимо слегка сдвинуть внутрь.

Перед тем как делать новорожденному рентген тазобедренного сустава, лучше всего его седировать. Это позволит не ухудшить четкости снимка вследствие движений. Гениталии ребенка накрываются свинцовым фартуком, что позволяет избежать нарушений репродуктивной функции в будущем.

Рентгенография при дисплазии бедра – основной метод диагностики. Массовое внедрение УЗИ требует подготовки большого количества специалистов. На периферии такой подход не выгоден, так как не разработано массового скрининга всех детей путем ультразвукового сканирования.

Разные исследования свидетельствуют о том, что частота дисплазии у детей – 5-20%. Современная ортопедия способна определить патологию на основе клинического осмотра, но результаты не характеризуются высокой достоверностью. Подтверждение диагностическими методами является обязательным.

При раннем обнаружении достигается высокая вероятность качественного лечения патологии.

Рентгенография тазобедренных сутавов рациональна у детей старше 5 месяцев, когда прослеживаются ядра окостенения. УЗИ помогает визуализировать патологию у грудничков первых месяцев жизни.

Ультразвуковые методы начинают разрабатываться, но уже созданы эффективные разработки, которые можно применять у детей. После массового внедрения в клиническую практику будет повышаться вероятность своевременной диагностики дисплазии у детей.

С помощью ультразвука удается рассмотреть состояние окружающих мягких тканей. Процедура неинвазивна, применяется многократно без негативных последствий для организма.

Использование обоих методов некоторыми частными клиниками вызывает много вопросов среди пациентов. Врачи также не могут адекватно оценивать некоторые клинические результаты.

Нормальные углы в тазобедренном суставе

Норма для тазобедренного сустава оценивается по результатам исследования и специальным таблицам.

Когда ребёнку назначается рентген тазобедренного сустава, на выполненном снимке определяют особые углы между анатомическими составляющими:

    Поперечные углы, носящие название Шарпа, иное название — углы вертлужного входа либо неуточнённые ацетабулярные. Чтобы определить размер, необходимо выполнить измерения: исследуется угол между прямой, проходящей от верхнего края суставной впадины к нижнему, и плоскостью, расположенной в горизонтальном направлении. У новорождённого ребёнка величина его составляет до 40 градусов. У взрослого человека норма угла увеличивается до 51 градуса. Описанный угол влияет на то, насколько головка сустава бедренной кости покрывается краями впадины с боковых поверхностей.

Измерение углов ТБС

Угол, сформированный прямой, соединяющей края впадины и поперечной линией, проходящей через нижние края подвздошных костей, называют ацетабулярным. В норме составляет от 25 до 29 градусов. По мере роста и развития ребёнка происходит окостенение в суставной головке, уменьшается величина этого угла. К тому времени, как ребёнку исполняется год, у мальчиков угол составляет приблизительно 18 градусов, у девочек — 20 градусов.

Небольшие отклонения (в пределах 2 градусов) связаны с индивидуальными особенностями ребёнка, не служат диагностическим признаком наличия дисплазии. Однако полагается внимательно следить за состоянием суставов, чтобы не пропустить патологию и вовремя провести нужное лечение. До года выделяются две критических возрастных точки, когда необходимо в обязательном порядке посетить доктора и провести ультразвуковое исследование сустава. Делать это необходимо в 4 и в 8 месяцев.

Аномальные углы при диспластическом процессе

Чтобы провести диагностику дисплазии, пользуются специально рассчитанными углами, имеющими название альфа и бета.

Для измерения угла альфа проводятся прямые между крылом и косой линией, соединяющей нижний край подвздошной кости таза с верхним краем впадины. С целью построения угла бета проводят линию от верхнего предела вертлужной впадины сквозь её центральную часть.

Проведя рентген сустава и костей таза, сделав на снимке необходимые замеры, определяют, имеется норма или патология развития тазобедренного сустава.

При дисплазии области тазобедренного сустава, чаще левого, рентген показывает аномальные углы, приводящие к развитию клинической симптоматики. Чрезмерно увеличенный угол образуемый шейкой и телом бедренной кости в ортопедической практике принято называть coxa vara. Патологически увеличенный угол называют coxa valga. Деформации в тазобедренном суставе воздействуют негативно на коленные суставы, аномалии развития могут сочетаться с одноименной патологией в коленях и районе таза. Ребёнку в этой ситуации потребуется ортопедическое лечение, необходима специальная одежда, позволяющая находиться в шинах или гипсе.

Что становится показанием к проведению процедуры

В профилактических процедуру целях делают всем грудничкам в возрасте 1 месяца. По другим показаниям врач может назначить УЗИ в любое другое время.

В процессе обследования могут быть установлены такие диагнозы, как дисплазия, вывихи или подвывихи. Если на ранних стадиях не выявить проблему и не начать соответствующие лечебные мероприятия, то в последующем возникнут нарушения походки и движений. Возрастает риск развития артрозов и других заболеваний костной системы.

Самостоятельно можно заподозрить какие-либо отклонения по следующим признакам:

  • одна ножка длиннее другой;
  • движения ножками причиняют дискомфорт малышу, ограничения в движениях;
  • при отведении ножки в сторону слышен характерный щелчок, хруст;
  • кожные складки на обеих ножках не совпадают;
  • наблюдается мышечный гипертонус нижних конечностей.

Ультразвуковое обследование непродолжительное, во время него не происходит облучения. За счет звуковых колебаний на монитор передается надежная и достоверная информация о состоянии органов.

Рентгенография тазобедренного сустава у детей является очень информативной и позволяет своевременно выявить заболевание и назначить лечение. Однако норма проведения рентгена – с 3-х месяцев, а часто нужно определить болезнь в возрасте до 1 месяца. Поэтому в качестве более щадящей альтернативы может использоваться УЗИ.

Зависимость углов от возраста ребёнка

Величина углов в суставе зависит от возраста. С целью измерения делается рентген, проводятся измерения с применением таблиц Графа. По таблицам определяется норма развития и возможные отклонения при дисплазиях различной степени выраженности. До трёх месяцев, пока ребёнку противопоказан рентген, можно воспользоваться результатами ультразвуковой диагностики.

Другой угол, именуемый бета, отображает, как правильно происходит формирование хрящей вертлужной впадины.

Возможные отклонения углов от нормы

Если величина угла альфа находится в диапазоне от 49 до 43 градусов, это служит диагностическим критерием для постановки диагноза «подвывих». Основным критерием в данном случае служит рентген. Величина альфа меньше чем 43 градуса свидетельствует о наличии полного вывиха. Углы бета при этом должны быть больше 77 градусов.

Различают 4 диагностических признака дисплазии суставов:

  1. Если определяется возрастная норма образования тазобедренного сустава, он сформирован на снимке нормально. Пластина выглядит более короткой и расширенной. Угол альфа должен быть шире 60 градусов, угол бета – шире 55 градусов.
  2. При замедлении образования тазобедренного сустава оценка проводится до трёх месяцев и после трёх месяцев. Диагностируется состояние предвывиха, назначается ортопедическое лечение. Угол альфа варьирует от 43 до 49 градусов, угол бета превышает 70 градусов.
  3. При развитии у ребёнка подвывиха возможно смешение головки бедра относительно дна вертлужной впадины. Хрящевая ткань в этих случаях остаётся неизменённой. При дальнейшем развитии патологического диспластического процесса появляются структурные деформации хрящевой ткани. Угол альфа при третьем типе составляет меньше 43 градусов, а угол бета – шире 77.
  4. При вывихе образование тазобедренного сустава осуществляется неправильно.

Подобная схема является весьма приблизительной, в каждом случае показано делать рентген и проводить тщательное обследование у врача. Лечение в каждом случае имеет собственный алгоритм.

Результаты ультразвукового исследования, при которых выявлены признаки 2 типа, свидетельствуют о незрелости суставов и возможном самопроизвольном восстановлении функции и созревании. Возможно также наличие предвывиха.

После того, как была проведена оценка величины и характера углов, назначается ортопедическое лечение, которое может быть как консервативным, так и оперативным. Это будет целиком зависеть от степени выраженности патологического процесса. Для лёгких случаев применяется специальная одежда.

С целью коррекции дисплазии применяются специальные распорки и шины. Для таких случаев ребёнку подбирается специальная одежда, не стесняющая движений и позволяющая носить специальные ортопедические устройства.

Чем раньше выявлено заболевание, тем эффективнее лечение. Основные методы лечения должны включать массаж и лечебную гимнастику. Это позволит укрепить мускулатуру, ускорить выздоровление. Тазобедренный сустав фиксируется посредством широкого свободного пеленания. Назначается ношение специальных стремян. В запущенных случаях применяется гипсовая повязка. При неэффективности проводимого консервативного лечения проводится оперативное вмешательство.

Расшифровку данных рентген исследования или УЗИ делает врач-ортопед. На распечатке результата анализа строит геометрические фигуры и производит измерение определенных углов. Существует норма углов. Соотнося с ними полученные данные, можно поставить диагноз.

Норма расшифровки данных в бланке в возрасте 1 месяц должна быть определена прямоугольным выступом вертлужной впадины, в которой находится головка бедра, покрытая губой. Норма значения углов при этом равна следующим цифрам – альфа больше 60 градусов, а бета меньше 55.

Дисплазия может проявляться тремя степенями тяжести.

  1. Может быть диагностирован предвывих бедра (1-я степень тяжести). В исследуемой области наблюдается недоразвитие костей и хрящей, при этом мышцы и связки не нарушены и нет смещений головки.
  2. Подвывих бедра (2-я степень тяжести). В этом случае головка бедренной кости отдаляется от впадины и немного выступает за ее пределы. Значения углов в этом случае будут выглядеть так: альфа – около 45 градусов, бета – около 75. Показано обязательное лечение.
  3. Если есть вывих, то на УЗИ будет видно, что головка бедренной кости полностью перемещается за пределы впадины, находясь над ней. Показатели будут далеко за пределами нормы углов: альфа равняется 43 градусам, а бета больше 77 градусов. Лечить в большинстве случаев удается только оперативным вмешательством.

Для детей старше 6 месяцев норма показателей будет другой.

Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей

Рентген тазобедренных суставов у детей при дисплазии является одним из распространенных методов диагностики, использующийся для определения стадии заболевания и контроля эффективности лечения.

Подготовка к процедуре

При использовании качественного оборудования и правильной подготовке к проведению исследования, рентген – это безопасный метод диагностики дисплазии для детей, включая малышей старше 3 месяцев.

Специально разработанных правил подготовки для рентгена при диагностике дисплазии не существует: непосредственно перед процедурой на ребенка надевается свинцовый фартук, предназначенный для защиты от аппаратного излучения (воздействие лучей будут подвержены только тазобедренные сустава).

Особенности подготовки детей к проведению рентгенографии:

  • Для получения точного рентгенологического снимка необходимо объяснить ребенку необходимость сохранять неподвижность, поэтому за полчаса до манипуляции допустимо накормить малыша;
  • Перед исследованием с ребенка снимаются все металлические предметы, включая одежду с металлическими пуговицами или декоративными украшениями;
  • Обязательно осуществление психологической подготовки: объяснение необходимости манипуляции, характер ее проведения и ощущения во время прохождения рентгенографии: это поможет ребенку сохранить спокойствие.

Допустимо осуществления исследования дисплазии тазобедренного сустава при помощи рентгена у несовершеннолетних детей в присутствии взрослого сопровождающего.

Проведение и расшифровка результатов рентгенологического исследования

По алгоритму для снимка тазобедренного сустава ребенка укладывают в лежачее положение с вытянутыми ножками (допустимо слегка согнуть в колене). При сгибании конечностей в тазобедренных суставах возможно получение ложноположительного результата дисплазии.

Новорожденных на рентгене укладывают в лежачем положении с привидением ног к телу так, чтобы таз плотно прилегал к кассете. Половые органы защищают при помощи свинцового фартука или пластины.

Для полноценной диагностики дисплазии создается несколько снимков при помощи рентгена в разных проекциях, а затем проводится расшифровка полученных данных.

Для достоверной расшифровки рентгена тазобедренных сочленений у ребенка пользуются дополнительными отрезками: Шентона и Кальве.

Под отрезком Шентона понимают продолжение полуокружности вертлужной ямки, проходящей на середину поверхности шейки тазобедренной кости. При латерально-проксимальной дисплазии тазобедренного сустава эта линия прерывается.

Прямая Кальве служит воображаемым соединением наружного участка подвздошной кости и верхнего участка шейки тазобедренного сочленения. При вывихе или подвывихе происходит ее прерывание, что дает возможность заподозрить начало разрушения оболочки сустава и предположить степень патологии.

При необходимости врач использует следующие схемы при рентгенодиагностике дисплазии тазобедренных суставов у грудничков.

Вариант Рейнберга: на полученном фото рентгена прочерчиваются несколько прямых: первая проходит вдоль через центры окостенения головок тазобедренного сочленения и верхушки хрящей (У–образной формы), а вторая сверху-вниз расчерчивается через верхнелатеральный выступ вертлужной впадины бедра.

Обязательно проведение срединной крестцовой прямой. Сначала проводится оценка расстояния между второй линией и срединной прямой, затем между ними проводится второстепенная линия по параллельной стороне тела. При врожденном вывихе сустава проксимальный конец бедренной кости расположен выше первой линии и снаружи от второй проведенной прямой. Учитывается, что в норме контур края шейки бедра пересекает нижний контур паховой кости и образует линию Шентона.

Вариант Омбредана: на рентгенологическом отпечатке прочерчивается прямая (слева направо) через середину подвздошной кости к лонному сочленению, а затем сверху–вниз отмеряют прямую на наружный угол вертлужной впадины. Если патологии нет, то после прочерчивания линий в области сочленения формируются четыре квадрата, нижние из которых охватывают сердцевину окостеневших головок тазобедренных костей. Диагностировать подвывих можно, если середина головки тазобедренного сустава перемещается в наружный нижний квадрат, а при вывихе она фиксируется в наружном верхнем.

Изучение рентгенограммы позволяется определить степень тяжести патологии:

  • Предвывих (начальная стадия дисплазии тазобедренного сочленения): костная ткань и хрящи тазобедренного сустава недоразвиты, но патологические изменения в связочном аппарате и мышцах отсутствуют;
  • Подвывих (второй этап формирования патологии сочленения у детей): нормы показателей углов отклонены до 75°, бедренная головка отделена от суставной впадины. Обязательно лечение с применением консервативных методов лечения;
  • Вывих (тяжелая степень дисплазии тазобедренных суставов): кости шейки бедра смещены и повреждена головка тазобедренного сустава, что требует оперативного вмешательства.

После проведения рентгена снимок изучают, расшифровывая позитивные изображения: темные участки на фото – это просветления, а светлые – это затемнения.

Альтернативные методы диагностики

Детям младше 3 месяцев проведение рентгена не рекомендовано: оптимальным методом диагностики для выявления дисплазии тазобедренных суставов – это ультразвуковое исследование.

УЗИ безопасно для малышей, наиболее полная картина анатомических дефектов тазобедренного сустава визуализируется с 4-6 недель от момента рождения.

К дополнительным методам диагностики, использующимся для установки диагноза, относятся МРТ и артрография.

Для проведения МРТ необходимо сохранять полную неподвижность, что затруднительно для детей младшего возраста, хотя диагностический метод позволяет провести оценку состояния суставных поверхностей.

Выявление дисплазии тазобедренного сустава при помощи артрографии проводится редко: процедура подразумевает введение в суставную полость контрастного вещества с последующим проведением рентгенографии. Методика позволяет выявить хрящевой край впадины, визуально оценить состояние капсулы.

При дисплазии тазобедренного сустава проведение рентгена – это самый доступный и информативный метод диагностики, позволяющий разработать эффективные методы лечения и профилактики осложнений.

Читайте также:  Болезнь шляттера коленного сустава у подростка
Добавить комментарий